20 правил по постановці PICC, які ви повинні знати.

07.07.2022

1. ВИЗНАЧТЕ НЕОБХІДНІСТЬ ВИКОРИСТАННЯ PICC
Для цього необхідно проаналізувати та індивідуально оцінити потреби, ризики та переваги введення глибокої венозної лінії у кожного окремого пацієнта, а також наявність вен, доступних для введення. Якщо PICC виключається, як ідеальний катетер, необхідно обрати інший тип судинного доступу, щоб забезпечити адекватний догляд та виживання новонародженого. Ця схема може допомогти вам у виборі:

 2. ІНФОРМУВАННЯ БАТЬКІВ ПРО ПРОВЕДЕННЯ ПРОЦЕДУРИ
Поточні тенденції догляду за новонародженими у неонатальних відділеннях включають також і турботу про батьків. Процедури, в яких батьки можуть приймати активну участь, вони повинні бути головними ініціаторами допомоги своїй дитині. Однак існують процедури, де батьки не можуть втручатися, але мають бути проінформовані про їх проведення. Інформація повинна включати опис процедури, показання, ризики, переваги та альтернативи процедурі.

3. ОБЕРІТЬ НАЙБІЛЬШ ПІДХОДЯЩУ ВЕНУ ДЛЯ КАТЕТЕРИЗАЦІЇ
Вибір місця введення PICC буде залежати від стану малюка, а також можливих ускладнень . Вена має бути достатнього діаметра, щоб вмістити розмір катетера та інтродьюсера. Для правильної роботи катетера, що вводиться периферично, співвідношення розмірів судина-катетер повинно бути в мінімально можливій ​​пропорції, щоб не перешкоджати кровотоку. Зазвичай рекомендується, щоб зовнішній діаметр катетера не перевищував 1/3 внутрішнього діаметра вени. Тим не менш, ці рекомендації в даний час не були підтверджені для новонароджених, але існує широкий консенсус щодо того, що загальний простір діаметра судини не повинен перевищувати заповнення більш ніж на 50%. Відповідність катетера повинна бути персоналізована і переважно оцінюватися на місці за допомогою ультразвуку. Якщо вена становить труднощі під час огляду, рекомендується використовувати технології візуалізації, оскільки сліпе введення стає застарілим. Такі організації, як Агентство медичних досліджень та якості (Agency for Healthcare Research and Quality) та Товариство медицини критичних станів (Critical care medicine) рекомендують використовувати ультразвуковий апарат для введення катетера PICC:

- Поліпшити точне розташування венозної судини
- Уникнути артеріальної пункції
- Збільшити ймовірність успішної катетеризації з першої спроби
- Зменшити кількість проколів
- Зменшити біль для пацієнта
- знизити ризики ускладнень, пов'язаних із процесом катетеризації
Для PICC повинні бути обрані вени, які раніше не були пошкоджені, щоб знизити ускладнення, пов'язані з катетеризацією, такі як флебіти та інфекції. При виборі місця введення будуть враховуватися такі місця:

Вени верхніх кінцівок: це кращі варіанти через їх діаметр. Найбільш поширені: базальна вена, серединна ліктьова, головна та пахвова вени.
Вени шкіри голови та шиї: вени шкіри голови складно виділити для катетеризації, тому їх часто використовують як крайній захід. Як правило, з правого боку, оскільки це полегшує прямий вхід у верхню порожнисту вену. Можуть бути обрані зовнішня яремна вена, скронева вена, задня вушна вена або підключична вена. У підключичну вену складніше ввести катетер, оскільки потрібний невеликий поворот шиї новонародженого.
Вени нижніх кінцівок: судини в нижніх кінцівках пов'язані з нижчим рівнем ускладнень та неправильним розміщенням. Зазвичай вибирають стегнову чи підшкірну вену.

 4. ВИМІРЯЙТЕ ДОВЖИНУ КАТЕТЕРА ПЕРЕД ВСТАНОВЛЕННЯМ
Правильне розташування кінчика катетера необхідне для безпечного проведення внутрішньовенної терапії. Його точне положення забезпечує правильне функціонування катетера та запобігає ускладненням, таким як тромбоз або перфорація судин серця. Введення катетера на попередньо виміряну глибину, допомагає забезпечити бажане розміщення у верхній порожнистій вені або нижній порожнистій вені, залежно від того, де знаходиться місце введення. Довжина венозних ліній варіюють від людини до людини, і вимір дозволяє точно визначити внутрішнє розташування. Таким чином, зовнішні вимірювання можуть бути орієнтиром, але перед початком внутрішньовенної терапії, розміщення кінчика катетера має бути підтверджено рентгенологічно.

5. ЗБЕРІТЬ НЕОБХІДНІ МАТЕРІАЛИ ПЕРЕД ПРОЦЕДУРОЮ
Використання наборів з усіма необхідними матеріалами під час процедури забезпечує стерильність. Протокол Zero Bacteremia, запропонований ВООЗ, вказує, що для дотримання необхідних стандартів щодо асептики при введенні центральних ліній рекомендується мати набір з усіма матеріалами, необхідними для катетеризації.

 6. ОБЕРІТЬ ВІДПОВІДНИЙ КАТЕТЕР
Правильний вибір катетера є частиною комплексного плану внутрішньовенної терапії, який останніми роками включає питання управління венозним потенціалом. Збереження вен новонароджених має значення, оскільки від цього залежатиме якість життя новонародженого. У разі вибору PICC має аналізуватись:
Матеріал катетера: більшість катетерів виготовлені з поліуретану або силікону. Обидва матеріали є біосумісними та успішно використовуються у новонароджених протягом багатьох років. Вибір того чи іншого матеріалу залежатиме від професійних критеріїв.
Кількість просвітів: вибір кількості просвітів має відповідати потребам інфузії та типу лікування пацієнта. Багатопросвітні катетери збільшують ризик інфікування в порівнянні з однопросвітними катетерами. Отже, катетер із більш ніж одним просвітом буде обраний, коли пацієнт одночасно отримує повне парентеральне харчування або несумісні препарати.
Розмір катетера: вибір катетера завжди проводитиметься з урахуванням належного управління венозним потенціалом новонародженого. Чинники, які оцінюватимуться під час вибору розміру: вага дитини, розмір вени, вид розчинів для інфузії, швидкість інфузії. Пам'ятайте, що діаметр катетера ніколи не повинен перевищувати 50% доступного простору в катетеризованій вені.

7. ОБЕРІТЬ ІНТРОДЬЮСЕР
Вибір интродьюсера має вирішальне значення для полегшення встановлення катетера. Існує кілька доступних пристроїв для введення PICC: периферична канюля, голка, що розщеплюється, канюля, що розщеплюється. Для передчасно народжених дітей рекомендують обирати інтродьюсери, які полегшують введення катетера у найдрібніші судини, зменшуючи венозну травму та ускладнення, пов'язані із введенням.

8. ТЕРАПІЯ БОЛЮ
Введення PICC є однією з найпоширеніших болючих процедур, наслідки цього дискомфорту у новонародженого можуть спричинити ускладнення у його розвитку: змінити сприйняття болю у довгостроковій перспективі, або спричинити посилення стресу. Медики повинні забезпечити зменшення болю, що виникає під час процедури: зменшення кількості проколів з відповідним підбором матеріалу, використання фармакологічних або немедикаментозних заходів контролю, залучення батьків до процедури заспокоєння дитини. Знеболення є частиною догляду за розвитком нервової системи у новонароджених та підвищує ефективність процедури.

9. СТВОРІТЬ ПРОТОКОЛ З БЕЗПЕКИ ПРОЦЕДУРИ
Фахівці повинні встановити максимальні заходи асептики, щоб знизити ризик інфікування під час постановки катетера. Спочатку проводиться гігієна та обробка рук. Підготовка персоналу, який проводитиме процедуру, завершується надяганням шапочки, маски, халату та стерильних рукавичок. Стерильні покривала використовують для покриття області, куди поміщаються всі матеріали.

10. ПІДГОТУЙТЕ КАТЕТЕР
Катетер необхідно підготувати перед введенням.
- Промивання катетера: ця процедура проводиться перед постановкою для видалення повітря з внутрішнього просвіту. Рекомендується використовувати шприци ≥ 10 мл, щоб зменшити тиск, що чиниться на катетер, і запобігає його поломці.
- Обрізка катетера: проводиться в тому випадку, коли виявлена ​​надмірна довжина вибраного катетера, за умови, що виробник пристрою вказує, що це дозволено. Ця практика може знизити ризик міграції та опір потоку всередині катетера.
- Катетери з провідником: від кінчика катетера слід відступити від 0,5 до 1 см, щоб забезпечити збереження центру просвіту. Стилет не повинен обрізатись або виступати за кінчик катетера.

11. ПРАВИЛЬНО РОЗМІСТІТЬ ПАЦІЄНТА ДЛЯ ВСТАНОВЛЕННЯ КАТЕТЕРА:
Правильне положення пацієнта залежить від місця, вибраного для введення катетера. Використовуйте цю таблицю, щоб дізнатися, яка позиція є найбільш підходящою:

 12. ПІДГОТУЙТЕ ШКІРУ ПАЦІЄНТА ТА ОБЛАСТЬ ПРОВЕДЕННЯ ПРОЦЕДУРИ
Для підготовки шкіри пацієнта необхідно очистити місце проколу водою із хлоргексидиновим милом до повного висихання. Шкіру обробляють розчином хлоргексидину протягом 2 хвилин. Область введення накривається стерильною пелюшкою. Стерильне поле має повністю покривати як пацієнта, так і поверхні, що контактують із матеріалом та персоналом, який бере участь у процедурі.

13. НАКЛАДІТЬ ЖГУТ ДЛЯ ПОЛЕГШЕННЯ ВВЕДЕННЯ
Перед введенням рекомендується накладення стерильного жгута, підібраного за розміром новонародженого. Використання жгута дозволить судині розширитися, що полегшить подальше введення. У разі, якщо катетеризація виконується у вени голови або пахвової вени, де накладення жгута неможливе, можна використати механічну компресію проксимальніше точки введення.

14. ВИБІР ТЕХНІКИ МІКРОСЕЛЬДІНГЕРУ ДЛЯ ПОСТАНОВКИ PICC У НОВОРОДЖЕНИХ
Враховуючи невеликий розмір судин новонароджених, точна пункція та акуратність при введенні катетера є двома критичними етапами методу розміщення судинного пристрою. У 1989 р. був введений модифікований метод Сельдингера (МСТ) або метод мікросельдингера (мікропункція) для введення центральних венозних катетерів, що вводяться периферично. Ця альтернативна технологія виділяється перевагами, які вона пропонує порівняно з іншими методами неонатальної популяції високого ризику (передчасно народжені діти з масою тіла <100 г або терміном вагітності <28 тижнів):

  - Менш інвазивна процедура з незначними супутніми ускладненнями;
  - Дозволяє використовувати інтродьюсери меншого розміру;
  - Вища ймовірність успіху при катетеризації за рахунок більш точного проколу та легшого введення провідника;
  - Менше спроб пункції: зводить до мінімуму ризик втрати цілісності вен;
  - Загальний час процедури аналогічний методу Мікросельдінгера, незважаючи на те, що включає ще один крок. Техніка Micro Seldinger полегшує та дозволяє безпечно вводити неонатальні PICC у таких ситуаціях, коли судини дуже маленькі або у поганому стані; коли вени важко візуалізувати; у разі коли є високий ризик венозного колапсу.

Набір для введення технікою мікросельдінгер: https://vygon-ua.com/products/1147-nabir-dlya-vvedennya-modifikovanoyu-tehnikoyu-seldingera

15. ВІДРЕГУЛЮВАТИ КУТ ВВЕДЕННЯ ІНТРОДЬЮСЕРА
Першим етапом катетеризації є прокол вени обраним інтродьюсером. Необхідно враховувати, що віконце на верхній поверхні пристрою має бути спрямоване вгору, а сам пристрій повинен проникати в шкіру під кутом від 15° до 30° (у разі стегнової вени рекомендується кут нахилу 30°).

16. ТИМЧАСОВО ЗАКРІПІТЬ PICC ПЕРЕД ПЕРЕВІРКОЮ РОЗМІЩЕННЯ КІНЧИКА КАТЕТЕРА
Після того, як катетер введений, його слід тимчасово зафіксувати на шкірі новонародженого, доки не буде перевірено правильність розміщення кінчика катетера. Для тимчасової фіксації використовуватиметься стерильна стрічка або смужки пластиру, щоб уникнути видалення всієї пов'язки з ризиком пошкодження вразливої шкіри цих пацієнтів.

17. СЛІДКУЙТЕ ЗА ПРОХІДНІСТЮ КАТЕТЕРА
PICC, які використовуються у новонароджених, зазвичай мають зменшений внутрішній діаметр. Це збільшує ризик коагуляції, якщо не використовуються методи її запобігання. Щоб уникнути цього ускладнення, можна використовувати різні стратегії: часто промивати катетер (розчин для промивання в обсязі 0,5 мл вливається з перервами пульсуючої техніки за допомогою шприца ≥ 10 мл) або закрити катетер нейтральним витісняючим або антирефлюксним пристроєм, перш ніж приступити до інфузії.

18. ПЕРЕВІРТЕ РОЗМІЩЕННЯ КІНЧИКА КАТЕТЕРА
Перевірте розташування кінчика катетера PICC, щоб переконатися, що він знаходиться в центральній судинній системі. Для цього необхідне проведення рентгену грудної клітки. Залежно від місця введення катетера рентгенограма повинна включати:
- катетер у верхніх кінцівках: зображення плеча та шиї
- у нижній кінцівці: зображення області живота
- вени голови: зображення черепа

19. ФІКСАЦІЯ КАТЕТЕРА НА ШКІРІ
Фіксація катетера необхідна, щоб уникнути міграції або передчасного вилучення. Щоб переконатися, що це зроблено правильно, необхідно дотримуватися таких рекомендацій:
- Зробіть невеликий вигин або петлю-равлик з довжиною катетера.
- Накладіть прозору пов'язку на місце введення. Фіксація повинна дозволяти візуалізувати катетер і область введення, щоб переконатися у його безпеці та стабільності.
- Розмістіть захисну пов'язку на місце кріплення крил катетера.
- Зафіксуйте катетер за допомогою спеціального пластиру, що закриває крила пристрою.
- Накрийте вищезгадану пов'язку новою прозорою пов'язкою.
У разі кровотечі рекомендується його зупинити перед накладенням пов'язки, щоб запобігти росту бактерій.

20. ЗАПИШІТЬ ПРОЦЕДУРУ
Фахівці, які відповідають за догляд за пацієнтами, повинні мати доступ до інформації щодо розміщення PICC, щоб мати можливість щоденно відстежувати розміщення катетера, стан кінчика катетера та ускладнення. При кожній зміні катетер оцінюватиметься на наявність ознак несправності, цілісність пов'язки та чистоту місця.