3 ПРИЧИНИ ВИКОРИСТОВУВАТИ АЛЬТЕРНАТИВНІ РЕНГЕНОГРАФІЇ МЕТОДИ ДЛЯ КОНТРОЛЮ ЦЕНТРАЛЬНОГО СУДИННОГО ДОСТУПА У ДІТЕЙ

28.02.2023

Рентгенографія залишається найбільш широко використовуваним методом у світовій практиці судинного доступу для перевірки розміщення кінчика катетера в центральних судинах. Багато порівняльних досліджень показали, що ренгенографія має набагато нижчий рівень точності, ніж інші методи.

 Недоліків при використанні ренгенографії в педіатрії для цієї цілі більше: в цій публікації ми збираємося пояснити, які альтернативи існують для контролю розміщення кінчика центрального педіатричного катетера в правильному положенні. 

Якщо ви не можете приділяти пошуку інформації багато часу, ми підготували для вас резюме:

  1. Обмеження ренгенографічного контролю: через недостатню точність, через небезпечність, повільність процедури - це метод, від якого міжнародні посібники рекомендують повністю відмовитися.
  2. Наслідки неправильного розміщення кінчика катетера: безліч ризиків від тромбозу до перфорації серця.
  3. ЕКГ як альтернатива: метод заснований на інтерпретації зубця «P» внутрішньопорожнинної ЕКГ. Це безпечний метод для дитини, дуже точний, простий та швидкий в освоєнні для спеціалістів.
  1. ОБМЕЖЕННЯ РАДІОГРАФІЇ

ВІДСУТНІСТЬ ТОЧНОСТІ

Рентгенографія є найстарішим із існуючих методів перевірки розміщення центральних судинних катетерів та найбільш широко використовуваним. Однак за останні 20 років, завдяки розвитку методів внутрішньосудинної терапії та внутрішньовенного введення катетерів було показано, що цей метод не забезпечує контроль правильного розміщення кінчика катетера.Серед публікацій, де описані методи локалізації катетерів у дорослих, можна виділити наступні:
Wirsing et al.(1) (2008): дослідження 212 центральних катетерів, визначення положення кінчика за допомогою черезстравохідної ехокардіографії. Результати показують, що коли катетер перебував у передсерді, рентгенолог не бачив 3/5 випадків . Коли лікар-рентгенолог каже, що катетер знаходиться у правому передсерді, тільки у 14% випадків це вірно.
Chu et al.(2) (2004): демонструє, що тільки 20%  катетерів знаходяться в середині правого передсердя на знімку при черезстравохідній ехографії.
Harako et al.(3) (2004): 100 знімків у задньому косому положенні та 100 у переднезадньому положенні (по оцінці 2-х радіологів): 4 випадка не можуть бути інтерпретовані, 55 згодні  з розміщенням та 41 не згодні.

Оскільки це метод інтерпретації, при якому відсутні надійні анатомічні орієнтири, людська помилка щодо остаточного положення катетера є частою.

НЕБЕЗПЕЧНИЙ МЕТОД

Одне із завдань педіатричної служби — мати можливість уникнути опромінення хворого, якщо в цьому немає крайньої необхідності та немає іншої можливості провести обстеження. Діти є чутливішими пацієнтами до радіації порівняно з дорослими. Як нагадує нам Американське онкологічна спільнота: Звичайний рентген грудної клітки піддає пацієнта впливу близько 0,1 mSv. Це приблизно така сама кількість радіації, якій люди піддаються природньо протягом приблизно 10 днів. Періодична дія рентгенівських променів (плівка, КТ, ПЕТ-CТ), особливо шкідлива для дітей у критичному або хронічному стані. При регулярному проведенні повторних обстежень для спостереження за патологією або інших причин у дітей важливо мати можливість обмежити використання рентгенівських технологій.

ПОВІЛЬНІСТЬ ПРОЦЕДУРИ

Оскільки це метод перевірки, який виконується після встановлення центрального судинного доступу, потрібен деякий час, щоб переконатися, в правильному розташуванні катетера:
  • Переведення пацієнта в рентгенологічний кабінет або очікування на прибуття рентгенолога, якщо у відділенні є пересувний рентгенографічний комплекс. Цей крок може бути досить довгим за певних обставин (недоступні Rтехніки, вихідні, тощо).
  • В очікуванні знімку та його інтерпретації.
  • У певних випадках потрібна репозиція катетера та повторна рентгенограма, що також має на увазі нове опромінення.                                                  
  1. НАСЛІДКИ НЕПРАВИЛЬНОГО РОЗМІЩЕННЯ КАТЕТЕРА

В практиці судинного доступу довідкові рекомендації одностайні щодо ідеального місця для локалізації кінчика центрального катетера: коли йдеться про введення у верхню кінцівку, воно має бути в нижній третині верхньої порожнистої вени, зокрема в кавоатріальному з’єднанні (UCA).

Є окремий випадок, це гемодіалізний катетер, кінчик якого теж можна залишити в правому передсерді.

Дослідження розташування кінчика центрального катетера ведуться багато років. Завдяки цьому ми знаємо, що якщо його залишити надто дистально, тобто до UCA, зростає ризик ускладнень, таких як тромбоз, порушення функції катетера та екстравазація. Коли кінчик просувається надто далеко в серці, тобто в праве передсердя або навіть далі, це може викликати миготливу аритмію або в гіршому випадку перфорацію.

 Використовуючи ренгенографію, медичний працівник, відповідальний за введення судинного катетеру, ризикує побачити появау ускладнень пізніше. В педіатрії є додаткова проблема: зростання дитини: коли педіатричний пацієнт має довгострокову венозну лінію, зростання дитини робить катетер все коротшим і коротшим, а локацію кінчика більш дистальним до серця. Тому рекомендується регулярно перевіряти положення центрального венозного катетера  у дітей із хронічними захворюваннями та оцінювати необхідність заміни катетера.

  1. МЕТОД ЕКГ - НАЙБІЛЬШ ЕКОНОМІЧНИЙ ТА ЕФЕКТИВНИЙ МЕТОД.

Метод внутрішньопорожнинної ЕКГ полягає в інтерпретації сліду, отриманого катетером при його просуванні венозним шляхом. Цей метод простий у застосуванні, оскільки розміщення електродів таке саме, як і при простому кардіомоніторингу. Різниця полягає в тому, що залишається кабель ЕКГ, який використовуватиметься для з'єднання з катетером.

ЯК ВИ ДІЗНАЄТЕСЬ, ЩО КАТЕТЕР ЗНАХОДИТЬСЯ У ПРАВИЛЬНОМУ ПОЛОЖЕННІ НА ЕКГ?

Інтерпретація запису ЕКГ здійснюється шляхом спостереження за розвитком зубця «P»: у міру наближення катетера до серця зубець «P» зростає. Коли він досягає максимальної висоти, це означає, що кінчик знаходиться в місці кавоатріального з’єднання, зазначеному як оптимальне місце для локації кінчика згідно з довідниками.

ЯКІ ПЕРЕВАГИ ДАЄ КОНТРОЛЬ РОЗМІЩЕННЯ ЗА ДОПОМОГОЮ ЕКГ?

У порівнянні з іншими методами верифікації розміщення кінчика центрального венозного катетера, метод контролю за допомогою ЕКГ має переваги, які необхідно враховувати, особливо в педіатрії. Насправді, це метод, рекомендований референтними спілками для судинного доступу, такими як INS  (The Infusion Nurses Society ) та GAVeCeLT ( «Gli Accessi Venosi Centrali a Lungo Term»), та головними публікаціями  по центральному судинному доступу, щодо клінічного застосування, у тому числі в педіатричних умовах.

ЯКІ ПЕРЕВАГИ МЕТОДА ЕКГ?

  1. Швидкий: оскільки він є внутрішньо процедурним методом, він дозволяє перевірити положення кінчика в момент розміщення лінії і при необхідності мати можливість корегувати
  2. Безпечний: це нешкідливий метод, він не передбачає жодного додаткового ризику щодо розміщення катетера.
  3. Точний серед існуючих методів має високий рівень точності, точніше тільки ехокардіографія. Показник успіху перевищує 90%.
  4. Недорого: придбання обладнання для ЕКГ та пов'язаних з ним витратних матеріалів є розумними витратами, які швидко амортизуються, завдяки запобіганню ускладнень та економії часу на кожну процедуру.
  5. Простота: встановлення системи та розміщення електродів знайомі медичним працівникам, відповідальним за встановлення лінії. Сама інтерпретація запису не потребує тривалого процесу навчання, оскільки не потребує глибоких знань електрофізіології серця.

Рівень точності інтерпретації рентгенівського знімка не дозволяє забезпечити максимальну безпеку щодо положення катетера і, отже, збільшує ризик подальших ускладнень.

У зв'язку з цим на сьогоднішній день метод ЕКГ пропонує рішення, яке має високий ступінь адаптації, що підтверджується практикою у дорослих, і ідеально підходить для педіатрії. Цей метод визнаний експертами безпечнішим і точним, ніж звичайні методи, такі як рентгенографія та рентгеноскопія.

  1. Wirsing et al., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18641117/, Chest. Sep;134(3):527-533. – 2008
  2. Chu et al., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15041571/, Anesth Analg. Apr;98(4):910-914 – 2004
  3. Harako te al., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15290487/, Emerg Radiol.Feb;10(4):186-9 – 2004                                                                      Оригінал публікації за посиланням: https://campusvygon.com/dejar-de-usar-la-radiografia-comprobacion-acceso-central-pediatrico/