Дослідження «Безпека середніх катетерів Midline у порівнянні з центральними катетерами PICC, у пацієнтів з показаннями до короткострокової інфузійної терапії»

21.12.2022

Надійний венозний доступ необхідний для безпечної та ефективної допомоги госпіталізованим пацієнтам. Щорічно у США встановлюється близько 150 мільйонів периферичних і 5 мільйонів центральних венозних катетерів (ЦВК). Завдяки медичному технологічному прогресу різні пристрої для судинного доступу, у тому числі і центральні катетери з периферичним введенням PICC та середні катетери Midline, доступні для використання під час та після госпіталізації.
Центральні катетери, що вводяться периферично - це ЦВК, введені в периферичні вени таким чином, що кінець катетера розміщується в кавоатріальному з'єднанні в правому передсерді. PICC пов'язані з ускладненнями, які включають інфекції кровотоку, пов'язані з центральною катетеризацією (CLABSI) і тромбоз глибоких вен (ТГВ). Середні катетери - це периферичні судинні катетери, що вводяться у вени верхніх кінцівок, кінець катетра закінчуються на рівні або нижче пахвової вени, дистальніше плеча. Оскільки середні катетери закінчуються за межами великих судин грудної клітки, деякі дослідження показали, що вони з меншою ймовірністю спричиняють CLABSI або ТГВ. Поява в керівництві критеріїв доречності використання судинних пристроїв, підвищення поінформованості про ускладнення, пов'язані з PICC, і фінансові витрати, пов'язані з CLABSI, стимулювали використання середніх ліній у госпіталізованих пацієнтів. Численні дослідження показали зниження використання PICC та ускладнень за рахунок заміни їх середніми лініями у госпіталізованих пацієнтів.
У мірі зростання використання середніх ліній також виникли побоювання щодо серйозних ускладнень, пов'язаних із цими пристроями. Наприклад, кілька обсерваційних досліджень показали, що ускладнення мідлайн катерів, включаючи інфекції, тромбоз і складності при введенні, можуть змагатися з PICC або перевершувати їх числом. У дослідженні використовували дані з багатолікарняного реєстру для порівняння результатів пацієнтів з PICC та з мідлайн катетерами. Ми припустили, що використання середніх катетерів, встановлених за показаннями складного судинного доступу або антибактеріальної терапії протягом 30 днів або менше, буде пов'язано з меншою кількістю ускладнень, ніж використання PICC.
 
Методи
Ми використовували дані з 48 лікарень, де збиралися дані про репрезентативну вибірку пацієнтів, які госпіталізуються до відділення загальної терапії або відділення інтенсивної терапії та отримують PICC або середню лінію з будь-якої причини під час лікування. Після встановлення PICC або серединної лінії всі пацієнти перебувають під наглядом до видалення пристрою, випадку смерті або через 30 днів (залежно від того, що настане раніше). Для цього дослідження ми включили дані про пацієнтів, які надійшли до лікарень з грудня 2017 року до січня 2020 року. Ми обмежили нашу вибірку пацієнтами, для яких показання до PICC або використання середньої лінії були задокументовані як утруднений венозний доступ або короткострокова внутрішньовенна (IV) терапія антибіотиками (яка визначається як максимальна тривалість лікування ≤30 днів). Ми зосередилися на цих показаннях, тому що з клінічної точки зору це два основні фактори, які слід враховувати при виборі між PICC та середньою лінією у госпіталізованого пацієнта.
Центральні катетери, що вводятьсяпериферично PICC, визначалися як пристрої для судинного доступу, які вводилися у вени верхньої кінцівки і закінчувалися розміщенням у верхній порожнистій вені або правому передсерді. Середні катетери Midline були визначені, як пристрої для судинного доступу, введені у вени верхньої кінцівки, які закінчувалися в плечових, базилікальних або головних венах верхньої кінцівки на рівні пахвової лінії або поруч із нею. Таким чином, з цього дослідження були виключені короткі та довгі периферичні внутрішньовенні катетери, встановлені в передпліччя.
 
Отримані результати
Дані про 5758 PICC та 5105 Midline, введених у період з грудня 2017 р. по січень 2020 р., були включені для аналізу . Медіана (IQR) віку реципієнтів склала 64,8 (53,4-75,4) року як для пацієнтів з PICC, так і для пацієнтів із середньою лінією, і 5741 (52,8%) були жінками. Як реципієнти PICC, так і реципієнти середньої лінії мали супутні захворювання (середній бал за шкалою Чарлсона = 3 обох груп). Однопросвітні пристрої становили 63,2% у PICC та 84,9% у середніх катетерів. Що стосується показань до застосування, то середні лінії (Midline) були встановлені через ускладнений внутрішньовенний доступ або забір крові, більшій кількість пацієнтів, ніж катетери PICC (72,4% проти 40,1% відповідно; SMD = 0,688). І навпаки, за показаннями для короткострокового внутрішньовенного введення антибіотиків більшій кількості пацієнтів було встановлено PICC, ніж середні катетери (72,4% проти 40,1% відповідно; SMD = -0,661). Спостерігалися відмінності в залежності від введення, при цьому права рука використовувалася для введення у пацієнтів з PICC частіше, ніж у пацієнтів із середньою лінією (71,4% PICC та 54,2% серединних відповідно; SMD = -0,360). Медіана (IQR) часу перебування для PICC становила 14 (7-27) днів, для серединних ліній 6 (3-12) днів (SMD = -0,776). Пацієнти із середнім катетером частіше мали нещодавню історію венозної тромбоемболії, ніж пацієнти з PICC (6,7% проти 3,3%, SMD = 0,157). І навпаки, що стосується попередньої інфекції кровотоку, поширеність CLABSI була нижчою у пацієнтів із середньою лінією (1,0% проти 1,5%; SMD = -0,048).
 
Нескоригований ризик ускладнень
Загалом у 9,9% (n=569) пацієнтів із PICC порівняно з 3,9% (n=200) пацієнтів із середньою лінією виникло серйозне ускладнення (SMD=-0,237). Найбільш поширеним ускладненням була оклюзія катетера, яка відбулася у 7,0% (405) PICC та 2,1% (105) середніх катетерів, відповідно (SMD = -0,240). Що стосується інфекції кровотоку, загалом 93 PICC (1,6%) відповідали критеріям CLABSI. Для порівняння лише 19 середніх ліній (0,4%) відповідали критеріям CRBSI (SMD = -0,126). Тромбоз глибоких вен виник у 86 пацієнтів із PICC (1,5%) та у 74 пацієнтів із середньою лінією (1,4%; SMD = -0,003). Частота ТЕЛА була низькою в обох пристроях: 14 у пацієнтів з PICC і у 8 (0,2%) у пацієнтів із середньою лінією (SMD = -0,018). з 5105) та у 5,2% випадків PICC (300 з 578).
 
Коригований ризик ускладнень
Після поправки на характеристики пацієнтів, включаючи вік, стать, оцінку Чарльсона, історію хвороби, історію CLABSI, ТГВ або ТЕЛА, кількість спроб введення катетера, кількість просвітів катетера у пацієнтів з PICC, ймовірність розвитку серйозних ускладнень була майже вдвічі вищою, ніж у пацієнтів із середньою лінією (ЗШ, 1,99; 95% ДІ, 1,61-2,47). У пацієнтів, які мали ускладнений внутрішньовенний доступ і мали показання для введення катетера, PICC з більшою ймовірністю призводили до ускладнень, ніж серединні лінії (ЗШ 2,04; 95% ДІ 1,50–2,78). Так само у пацієнтів, для яких внутрішньовенне введення антибіотиків було основним показанням до застосування, PICC також з більшою ймовірністю призводили до ускладнень (ЗШ 2,12; 95% ДІ 1,56–2,88).
Що стосується таких ускладнень, як ризик оклюзії катетера та інфекції кровотоку, було вищим у пацієнтів з PICC, порівняно із середніми лініями. Зокрема, PICC були пов'язані з більш ніж дворазовим збільшенням ймовірності оклюзії (ЗШ 2,24; 95% ДІ 1,70–2,96) та більш ніж 4-кратним ризиком інфекції кровотоку (ЗШ 4,44; 95% ДІ 2, 52–7,82) порівняно із серединними катетерами. Не спостерігалося значних відмінностей у симптоматичних ТГВ або ТЕЛА у пацієнтів з PICC, або у пацієнтів з мідлайн катетерами (ЗШ 0,93; 95% ДІ 0,63–1,37; та ЗШ 1,29; 95% ДІ 0,46– 3,61 для ТГВ та ТЕЛА відповідно).
Коли результати відповідали моделі пропорційних ризиків Коксу з урахуванням перебування пристрою, вищий ризик серйозних ускладнень, включаючи інфекцію кровотоку та оклюзію катетера, спостерігався у пацієнтів з PICC, порівняно з середніми лініями, що узгоджується з моделями логістичної регресії. Однак, що стосується ТГВ, спостерігалася нижча небезпека випадків ТГВ для PICC порівняно із середніми лініями (ОР, 0,53; 95% ДІ, 0,38–0,74) що, можливо, відображає більшу кількість випадків, що відбуваються протягом меншої кількості катетер-днів у середніх лініях порівняно з PICC.
В аналізі чутливості обмеження ускладнень, що виникають у перші 10 днів після постановки катетера, велика ймовірність серйозних ускладнень (ЗШ, 1,45; 95% ДІ, 1,12–1,88), інфекції кровотоку (ЗШ, 2,83; 95) % ДІ, 1,37-5,84). ) та оклюзія катетера (ЗШ, 1,66; 95% ДІ, 1,19–2,32) спостерігалися для PICC порівняно із середніми лініями, що узгоджується з первинним аналізом. Дані ТГВ не досягли статистичної значущості (ЗШ 0,84; 95% ДІ 0,54-1,32).
 
Обговорення
Мічиганське посібник із застосування внутрішньовенних катетерів (MAGIC) рекомендує середні катетери Midline, як кращий судинний доступ у пацієнтів із ускладненим судинним доступом, для лікування більше 6 днів, а також для пацієнтів, яким потрібні внутрішньовенна терапія, включаючи антибіотики на строк до 14 днів. Однак відомо, що існують відмінності у використанні середніх ліній у різних лікарнях, а також тяжкість захворювання пацієнтів. Крім того, наявні на сьогоднішній день дані, які порівнюють ускладнення PICC та середніх катетерів, були непереконливими, а іноді суперечливими. Це багатоцентрове дослідження показує, що PICC, мабуть, мають удвічі більший ризик серйозних ускладнень у порівнянні з середньою лінією при використанні у пацієнтів із ускладненим судинним доступом або які потребують внутрішньовенного введення антибіотиків терміном до 30 днів. Таким чином, наше дослідження підтримує рекомендації MAGIC та інших посібників з судинного доступу, які рекомендують середні катетери як оптимальний пристрій для використання за цими показаннями. Проте, враховуючи відмінності у часі та можливість змішування показань, для підтвердження цих результатів необхідні рандомізовані клінічні випробування, які порівнюють середні лінії з PICC для короткострокових показань.
Ми помітили, що середні лінії були пов'язані зі значно нижчим ризиком CRBSI порівняно з PICC, навіть після коригування важливих предикторів, включаючи кількість просвітів та тривалість використання лінії. Катетер-асоційований ТГВ є важливим та потенційно летальним ускладненням пристроїв судинного доступу. У літературі передбачається, що частота ТГВ від середніх катетерів коливається від 1 до 4%. Деякі дослідження показали, що середні лінії мають вищий ризик розвитку катетер-асоційованого тромбозу порівняно з PICC. Однак ці дослідження часто не враховують ключові фактори, що спотворюють при проведенні цього порівняння. Після поправки на характеристики пацієнта, устрою та лікарні наше дослідження не показало статистично значущої різниці між загальним ризиком ТГВ або ТЕЛА при порівнянні цих двох пристроїв у моделях логістичної регресії. Однак при вивченні моделей часу до події ми помітили, що серединні лінії, мабуть, пов'язані з більшою щоденною небезпекою ТГВ, можливо через аналогічну кількість подій, що відбуваються протягом більш короткого часу перебування катетера, пов'язаного з цими пристроями. Це відкриття є нагадуванням про те, що не можна ігнорувати ризик тромбозу, пов'язаний із середньою лінією, особливо у пацієнтів з гіперкоагуляцією або раніше існуючими факторами ризику ТГВ. Зважаючи на ці результати та відсутність даних рандомізованих клінічних випробувань, для прийняття клінічного рішення необхідно обґрунтоване обговорення плюсів та мінусів використання пристрою до його введення. Обмеження використання катетера, як мідлайн, так і PICC або скорочення катетер-днів (особливо у випадку серединного катетера) може мати життєво важливе значення для забезпечення безпеки.
Попередні дослідження показали, що оклюзія катетера є частим ускладненням, що зустрічається у 12% PICC, на відміну від 4% ускладнень середніх ліній. Наше дослідження підтверджує ці висновки і показує, що ймовірність оклюзії PICC у два рази вища, ніж у середньої лінії. Хоча самі по собі оклюзії можуть не загрожувати життю, вони можуть призвести до затримки лікування, пов'язаної зі значними витратами на видалення згустків крові і можуть призвести до передчасного видалення пристрою. Таким чином, при розгляді питання безпеки важливо не забувати про це, особливо з точки зору пацієнта. Наші результати показують, що середні лінії безпечніші у разі оклюзії катетера, ніж PICC.

Висновки
У цьому когортному дослідженні серед госпіталізованих пацієнтів, яким був потрібний судинний доступ за показаннями: ускладнений венозний доступ і внутрішньовенне введення антибіотиків на строк до 30 днів, PICC мав у два рази більше серйозних ускладнень порівняно із середньою лінією (Midline). Обдуманий вибір між цими двома пристроями, що врівноважує ризик венозного тромбозу, є необхідним у клінічній практиці.