Новий підхід до катетеризації підключичної вени під контролем УЗД у дітей.

16.08.2022

Катетеризація центральної вени у новонароджених та дітей залишається складним завданням навіть для досвідчених анестезіологів. Доведено, що методи ультразвукового контролю більш безпечні для катетеризації внутрішньої яремної вени. Але підключична вена (SCV) часто є кращим місцем для довгострокової катетеризації центральних вен у дітей. У статті описується новий підхід до катетеризації SCV у новонароджених та дітей під УЗ контролем.
Принцип цієї методики полягає в розміщенні ультразвукового датчика на надключичний рівень для отримання повздовжнього зображення SCV та отримати доступ для катетеризації вени звичайним підключичним шляхом. У статті описані деталі та «підводні камені» цієї методики, зібрані за результатами перших 25 пункцій.
 
Отримані результати
Вага пацієнтів складала від 2,2 до 27 кг;  вік від 1 доби до 9 років: 76% дітей важили менше 10 кг. Імовірність успіху з першої спроби становила 84%, а після двох спроб – 100%. За допомогою цього методу можна також виявити безсимптомний тромб в SCV.
 
Висновки
Доступ до SCV під контролем УЗД пропонує нову можливість катетеризації центральних вен у дітей. Цей метод здається перспективним для дітей з масою тіла менше 10 кг і, ймовірно, також для дітей старшого віку. Він забезпечує якісне введення голки та дозволяє перевірити прохідність судини перед пункцією.
Згідно з літературними даними, класична методика катетеризації SCV у дітей пов'язана з частими ускладненнями: артеріальна пункція до 14% та пневмоторакс до 6%. Більше того, дитячий вік (<6 місяців або навіть <1 року) знижує ймовірність успіху та збільшує частоту ускладнень. При використанні УЗ для катетеризації IJV ми виявили, що SCV можна легко візуалізувати у надключичній ділянці. Тому ми вирішили провести пілотне дослідження з метою оцінки нового підходу до катетеризації SCV під контролем УЗ. У статті описуються результати перших 25 пункцій.
 
Методи
Перед кожною процедурою від батьків була отримана письмова проінформована згода. Протягом 2-місячного періоду автори використовували цю методику під контролем УЗД для всіх катетеризацій SCV у дітей віком до 10 років. Єдиним критерієм виключення була нездатність правильно візуалізувати SCV. Усі пункції виконувалися під загальною анестезією севофлураном. Більшості дітей (приблизно 75%) було заплановано лише запровадження ЦВК і тому вони дихали спонтанно через лицьову маску.
 
Обладнання
Структури для візуалізації невеликі та поверхневі, а місце для ультразвукового датчика обмежене: тому необхідний невеликий датчик із високою частотою. Перевагу слід віддавати лінійним датчикам, оскільки вони не спотворюють зображення, як це роблять вигнуті датчики.
 
Принцип техніки
Ультразвуковий датчик розміщують на надключичному рівні для отримання повздовжнього зображення SCV, в той час як голка отримує доступ до SCV класичним подключічним шляхом і катетеризує вену під прямим ультразвуковим контролем (мал.1).
Мал. 1 . Принцип техніки. Пункція голки (N) і локальна інфільтрація виконуються на підключичному рівні, тоді як HSP, розміщений на надключичному рівні, показує структури нижче. Видно, як голка проходить через передню стінку SCV, яку можна катетеризувати під візуальним контролем у напрямку її злиття з гомолатеральною IJV. CL-ключиця; Sh-тінь; FR-перше ребро; СА-сонна артерія.
 
Позиціонування, ультразвукове сканування та розташування SCV
Дітей укладають у положення з опущеною донизу головою, при цьому голова знаходиться в нейтральному положенні. У немовлят згорнутий рушник підкладають поперек під плечі і трохи повертають голову у бік венепункції, щоб звільнити місце для УЗ датчика . Поворот голови у бік, протилежний проколу, був обмежений, оскільки було показано, що він значно зменшує площу поперечного перерізу SCV.

Одиниця виміру УЗД налаштована на найвищу роздільну здатність з глибиною 1,8 см для новонароджених та глибиною 2,2 см для дітей. Позиціювання має дозволяти анестезіологу бачити всю картину УЗД та орієнтири, не рухаючи головою пацієнта. Цей анатомічний перегляд та зображення УЗД є обов'язковим для координації рук та очей під час процедури. Датчик розміщують на надключичному рівні основою на ключиці, а рукоятку направляють медіально і злегка краніально (мал. 2). Дві кісткові структури вперше розпізнаються як яскраві гіперехогенні структури з акустичною тінню під ними. Найбільш поверховою та латеральною структурою є ключиця, тоді як перше ребро глибше та медіальніше. Між цими двома структурами виявляються судинні структури. Щоб уникнути націлювання на неправильну судину, дуже важливо мати можливість чітко бачити як SCV, так і підключичну артерію, трохи переміщуючи датчик. SCV можна відрізнити від артерії за такими характеристиками:

  •  SCV знаходиться у більш медіальному та поверхневому положенні;
  • SCV не пульсує;
  • SCV змінює свій розмір залежно від дихання;
  • якщо слідувати медіально, SCV досягає IJV;
  • у просвіті є клапани;
  • можна використовувати доплер, але іноді з цими маленькими датчиками його якість обмежена.
Мал. 2 . Різне розташування ультразвукового датчика для отримання найкращого поздовжнього зображення SCV у двох крайніх вікових групах. (А) 1-добовий новонароджений (2,2 кг) та (В) 9-річна дитина (27 кг). HSP-датчик; CL - ключиця; SN – грудна западина; А - місце проколу шкіри; B -маркування поверхні, отримана під час ультразвукової візуалізації вени: вона показує напрямок, в якому повинна рухатися голка, щоб потрапити у вену.
У маленьких дітей довжина SCV, що візуалізується від ключиці до IJV, досить коротка (мал.3). Цю відстань можна збільшити, злегка підтягнувши руку до коліна. При отриманні найкращого зображення SCV робляться дві позначки на поверхні (мал.2).
Позначка А: Перша позначка робиться в середині основи УЗ-датчика на підключичному рівні: це буде точка входу голки.
Позначка B: друга відмітка робиться на іншому кінці датчика, показує напрямок, в якому повинна рухатися голка, щоб досягти вени. Різниця в орієнтації датчика, залежно від віку, показано на рис 2а і 2в.
Мал. 3 . УЗД зображення, отримане на надключичному рівні у новонародженого вагою 2,9 кг. Візуалізується довжина SCV, цю відстань можна збільшити, трохи потягнувши верхню кінцівку донизу. CL-ключиця; FR - перше ребро; SCV-підключична вена; IJV – внутрішня яремна вена; СА-сонна артерія.
 
Пункція
Місцева анестезія проводиться навколо підключичної області. Ця інфільтрація не заважатиме одержанню УЗД SCV на надключичному рівні. Датчик разом з невеликою кількістю нестерильного гелю поміщають у стерильний чохол. Між датчиком та шкірою наноситься стерильний гель. Ми використовували внутрішньовенні катетери для початкової пункції та катетеризації: катетери 22G/25 мм до 2-річного віку та для старших пацієнтів катетери 20G/48 мм. Внутрішньовенний катетер, злегка вигнутий у центрі, утворюючи кут 15–30°, проколює шкіру в точці А і прямує до позначки В. Потім ультразвуковий датчик роміщується на шкіру між двома відмітками на поверхні і показує контакт голки з ключицею (мал.4А). На цьому етапі дуже важливо переконатися, що отримано найкращий огляд голки та її напрямок. Найкращий подовжній вигляд SCV виходить при скануванні її центру, що дає зображення найбільшого діаметра та чітке зображення стінок.
Мал. 4 . Техніка пункції новонародженого. (А) Внутрішньовенний катетер 22G (25 мм), що проходить під ключицею, перед введенням голки отримано поздовжній вигляд голки та SCV. (В) Голка проколює SCV і просувається під візуальним контролем у просвіт вени. ( C ) Після видалення голки внутрішньовенна канюля просувається катетером і підтверджується, що вона знаходиться всередині SCV, майже досягаючи його злиття з гомолатеральної IJV. CL-ключиця; FR-перше ребро; SCV-підключична вена; IJV-внутрішня яремна вена; Δ: 22G( 25 мм) внутрішньовенний катетер: голка в канюлі (А і В), голка назовні (В).
У новонароджених датчик довжиною 2,5 см дозволяє одночасно візуалізувати всю SCV та голку, що проходить під ключицею (мал. 4А).
У дітей старшого віку це вже неможливо: ультразвукове зображення фокусується на SCV (мал. 2В), а голка просувається під ключицю, щоб пройти під УЗ-датчиком. Хоча тривимірна орієнтація менш проста, процедура не складніша, бо ціль, яку потрібно вразити, більша.
У всіх випадках видно внутрішньовенний катетер, що проходить через передню стінку SCV, яку можна катетеризувати під візуальним контролем у напрямку її злиття з гомолатеральною IJV (мал. 4в). Голку видаляють, залишаючи внутрішньовенну канюлю на місці та підтверджуючи правильність катетеризації (мал. 4С). Після позитивної аспірації крові через катетер застосовують техніку Сельдінгера. Провідник діаметром 0,53 мм пройде через катетер 22G, тоді як для провідника 0,63 мм потрібно катетер 20G.
 
Отримані результати
Протягом 2-місячного періоду у 23 дітей за допомогою цієї методики було пунктовано 25 SCV. Всі SCV можна було легко візуалізувати з надключичного рівня. Дані пацієнтів: 76% пацієнтів з масою тіла менше 10 кг (40% менше 3,5 кг) та 67% з них віком до 1 року (48% менше 3 місяців). Двом дітям (2,8 та 2,9 кг) були зроблені пункції з обох сторін з інтервалом у 2 тижні через непрохідність катетера.
Фінальний успіх був у 100% випадків, і у 84% випадків знадобилася лише одна спроба. Не було потрібно більше двох спроб, а середня кількість спроб на одного пацієнта становила 1,2. Ліву SCV частіше пунктували (67%) через те, що анестезіолог-правша, але при пункції правої SCV більше спроб не знадобилося. Не було випадків артеріальної пункції, гематоми та пневмотораксу.
Повторна спроба була потрібна в чотирьох випадках, причини цього коротко описані нижче.
У новонародженого вагою 2,7 кг SCV була катетеризована з першої спроби, але під час маніпуляцій з провідником вена «загубилася», і була потрібна друга пункція.
У дитини вагою 2,9 кг відчувався кістковий контакт під час просування голки. УЗД не дало повного огляду голки та не змогло візуалізувати цей контакт із кістковою структурою (ймовірно, перше ребро). Голка була успішно витягнута та перенаправлена ​​строго під вісь датчика.
У дитини вагою 6,1 кг зріз голки можна було чітко побачити в SCV, але після вилучення голки кров із внутрішньовенної канюлі не набиралася. Кінчик голки, мабуть, потрапив у вену, але недостатньо пройшов. З другої спроби голку проводили  далі у напрямку гомолатеральної IJV. У 2-річної дитини було виявлено, що SCV має дуже крутий напрямок після проходження через перше ребро, що з'єднує IJV далеко під ключицею. Візуалізація довгої осі SCV була ускладнена, і знадобилися дві спроби об'єднати візуалізацію голки і SCV.

Більше того, у цьому дослідженні до пункції було виявлено безсимптомний тромб у лівій SCV у 7-місячної дитини, якій в минулому вже було проведено катетеризацію SCV (мал.5).

Мал. 5 . Ілюстрація підключичного тромбозу у 7-місячної дитини (6,2 кг). CL-ключиця; FR-перше ребро; SCV-підключична вена; IJV-внутрішня яремна вена; * Тромб.

Обговорення
Це було перше дослідження проведене по керівництву катетеризації SCV під контролем УЗ у дітей. В одному дослідженні повідомлялося про використання УЗ для пункції SCV у дітей, але не наводилося подробиць щодо техніки, ні показників успішності та ускладнень. Крім того, вена пунктувалася набагато латеральніше і, таким чином, є пункцією пахвової вени, а не пункцією SCV.
Наша техніка поздовжньої пункції забезпечує гарний огляд як голки, так і вени; мабуть це і сприяло хорошим результатам. Всі центральні підключичні венозні катетери дійсно можуть бути розміщені на вибраній стороні без ускладнень. Не потрібно більше двох спроб. У 84% випадків катетеризація SCV проводилася з першої спроби. Таким чином, венозні гематоми через численні невдалі спроби катетеризації вени не спостерігалися. Ці гематоми здавлюють вену, поступово зменшують її діаметр, ускладнюючи подальші пункції.
Ці результати можна порівняти з результатами методик пункції IJV у дітей під контролем УЗД. На думку деяких авторів, новонародженим із масою тіла менше 10 кг або менше 1 року, як і раніше, досить важко зробити пункцію навіть під контролем УЗД. Ми не стикалися з цією проблемою в нашому дослідженні, в якому більшість пацієнтів були меншими за 1 рік або з масою тіла менше 10 кг (67% і 76% відповідно). Це можна пояснити такими анатомічними міркуваннями. По-перше, SCV фіксується до ключиці, уникаючи колапсу її передньої стінки під тиском голки, що наближається. Це явище, що часто спостерігається при використанні УЗД-контролю для пункції IJV у дітей, призводить до трансфіксації вени, венозної гематоми або невдалої пункції.
По-друге, у дітей віком до 1 року SCV проходить краніальніше, ніж у дітей старшого віку; наявність майже «позагрудного» становища до досягнення безіменної вени. Таким чином, вся довжина вени легше візуалізується за допомогою УЗ у новонароджених, ніж у старших дітей. Крім того, місце, де SCV проходить над першим ребром, було визначено як безпечне місце для катетеризації. У цьому місці 1-е ребро захищає легеню від випадкового проколу, і від цього місця підключична артерія йде в іншому напрямку, ніж SCV, проходячи позаду переднього сходового м'яза, тоді як вена проходить попереду неї.
Час пункції у цьому дослідженні не вимірювалося. Як ми знаємо, методики під контролем УЗД, порівняно із звичайною методикою, вимагають деякого часу на підготовку. Однак за наявності досвіду час анатомічного скринінгу та підготовки обладнання не повинен перевищувати 5 хв. Оскільки анатомічні (положення вен) та патологічні (тромбоз вен) варіації тепер діагностуються за допомогою УЗД, час пункції шкіри до встановлення провідника значно скорочується. При використанні УЗД-контролю зникає дуже трудомістке та порочне коло з кількох спроб, венозної або артеріальної гематоми, невдалої пункції та необхідності переходу на інше місце введення.
Ще однією перевагою УЗД є раннє виявлення неправильного спрямування провідника. Якщо аритмії немає або при просуванні провідника відчувається опір, ультразвуковий датчик можна використовувати для  сканування дистальної частини латеральної IJV. Якщо провідник видно в IJV, його можна вивести з просвіту IJV і перенаправити до серця. Датчик також можна використовувати для стиснення IJV та запобігання зміщенню провідника при другій спробі.
В умовах повної стерильності допомога «третьої руки» зазвичай не потрібна, оскільки датчик можна залишити в стерильному полі під час маневрів, які потребують двох рук, таких як пальпація ключиці для введення голки або просування провідника.
Використання УЗ не тільки забезпечує спрямування голки, але також перевіряє прохідність SCV у дітей, яким раніше вже було проведено катетеризацію SCV. Ми дійсно повинні мати на увазі, що частота катетер-асоційованого тромбозу у дітей становить лише 5% у дослідженнях, що включають лише симптоматичні випадки, але досягає 50% у дослідженнях, де пацієнтів систематично обстежують на катетер-асоційований тромбоз.
Крива навчання цьому підходу, як і будь-якій методиці під контролем УЗ, ймовірно, сильно залежатиме від оператора. Досвід оператора у проведенні пункцій SCV у дітей та кількість пункцій, що виконуються на рік, також будуть факторами, які слід брати до уваги. На момент проведення дослідження автори мали 14-місячний досвід проведення судинних методик під контролем УЗД у дорослих та дітей. Крім того, вони також мали великий досвід у галузі орієнтовної техніки пункції SCV у дітей, виконуючи разом від 150 до 200 пункцій на рік. Використання відповідного обладнання, особливо високочастотного педіатричного датчика, здається обов'язковим для досягнення високого успіху.
Насамкінець, цей підхід до катетеризації SCV під контролем УЗД пропонує педіатричним анестезіологам нову можливість доступу до центральних вен у немовлят. Він показує гарне уявлення про основну анатомію, її варіації та можливі патології (тромбоз). Судячи з цієї першої серії пацієнтів, метод здається перспективним для дітей з масою тіла менше 10 кг і, ймовірно, також для дітей старшого віку. Тому необхідні додаткові проспективні та порівняльні дослідження, щоб визначити його криву навчання для анестезіолога, який не має досвіду використання УЗД, та довести його перевагу перед класичною методикою орієнтирів.
 
Витяг з цитати:
"Це дослідження було на користь підходу використання УЗД при катетеризації SCV зі зменшенням частоти неодноразових спроб (>3) (6,1% порівняно з 24,5%) та зміщень провідника (0% порівняно з 20,4%). Крім того, при катетеризації SCV під контролем УЗД візуалізація голки переривається під час її проходження під ключицею до підключичної вені, і існує ризик пошкодження або поломки катетера через реберно-ключичного защемлення, якщо катетер залишається на місці довгий час. Це дослідження має кілька потенційних обмежень".
Джерело дослідження отримано з міжнародного блога "Neonates" за посиланням: