Порт системи. Частково та повністю імплантовані венозні катетери. Техніка імплантації та ускладнення.

08.05.2023

• визначення препаратів, які будуть вводитися
• прогнозована тривалість лікування
• частота, з якою доступ буде використовуватися
• можливість того, що доступ буде використовуватись для переливання крові
• загальний стан периферичної венозної мережі пацієнта.

Класифікація найпоширеніших типів катетерів

Короткострокові центральні венозні катетери (CVC) — це поліуретанові пристрої довжиною від 20 до 30 см та розміром  до 8 Fr, які імплантуються шляхом пункції центральної вени (внутрішньої яремної, підключичної, пахвової або стегнової) з позиціонуванням кінчика катетера в місці кавоатріального з’єднання. Домашнє використання не рекомендується, оскільки ризики інфікування або зміщення катетера є вищими, оскільки вони не тунельовані, а фіксуються до шкіри, біля вхідного отвору.

Центральні катетери з периферичним введенням (PICC) також встановлюються шляхом пункції поверхневої вени, як правило, верхньої кінцівки (antecubital, basilic, cephalic vena) або під контролем УЗД, також шляхом пункції плечової вени. Ці катетери не тунельовані, але вони забезпечують тривалий термін використання. Такий катетер можна використовувати постійно або з перервами, для лікування вдома або в стаціонарі. Процедура введення є низькоризикованою процедурою і може бути виконана біля ліжка хворого. Оскільки довжина катетера 50–65 см, розмір до 5 Fr, він не підходить для інфузії великих об’ємів за короткий проміжок часу. Перевагою їх є легкість видалення, але є недоліки, пов’язані з проблемами естетики та комфорту.

Тунельні катетери забезпечують більшу довгостроковість, оскільки підшкірний шлях є захисним фактором від інфекцій, а також забезпечує кращу фіксацію пристрою.  Частково імплантовані катетери (тунельні катетери) типу Бровіак та Хікман, вводяться через вхідний отвір у шкірі (зазвичай в області грудної клітки) і проходять через підшкірний шлях до місця входу в центральну вену, звідки вони проходять у внутрішньосудинному просторі, поки кінчик не досягне свого положення в кавоатріальному з’єднанні. Такий тип тунельного катетеру  має спеціальну манжету Dacron, яка розміщується в підшкірному тунелі, в ідеалі 2 см від входу катетера. Ця манжета провокує запальну реакцію, що в подальшому призводить до кращої фіксації, пристрою приблизно через 1 місяць після імплантації.

Іншим типом довгострокового катетера є повністю імплантована версія, відома як порт система. Ці катетери мають діаметр, менше ніж 10 Fr і можуть бути імплантовані через периферичну або центральну вену та  з’єднані з резервуаром (портом).  Резервуар або камера порту, зазвичай імплантується на м’язову фасцію в підшкірній кишені. Жодна частина порт-системи не знаходиться поза тілом, тому цей тип катетера має нижчий ризик інфікування та більшу довговічність, ніж частково імплантовані катетери.  Порти виготовлені з титану або пластику та можуть мати одну або дві камери (мал. 1). Порт-системи доступні з клапанами та без них, і в деяких моделях клапан розташований в порту, а в інших – на кінчику катетера. Теоретичною перевагою клапанних катетерів є зниження частоти внутрішньокатетерних тромбів, шляхом запобігання випадковому рефлюксу крові. Однак перевага клапанних катетерів не була підтверджена.

Довгострокові катетери (PICC, частково імплантовані та повністю імплантовані) виготовляються з силікону або поліуретану, і кожен має різні характеристики. В той час, як силікон забезпечує кращу біосумісність та нижчий ризик провокування тромбозу, поліуретановий катетер має тонші стінки, що забезпечує більший діаметр внутрішнього просвіту порівняно з силіконовим катетером з таким самим зовнішнім діаметром, що призводить до меншого ризику обструкції.

ПОКАЗАННЯ ДО ЗАСТОСУВАННЯ

Для короткострокової інфузії (кілька днів) зі збереженими венозними судинами та для інфузії розчинів, які не є високоосмолярним та подразнюючими, переважність надається периферичним доступам. Зазвичай розчини для хіміотерапії викликають сильне подразнення судин, утворення везикул та некроз тканин. Але якщо пацієнти, отримують короткострокову хіміотерапію, то можливо скористатися цим  типом судинного доступу.

Центральний венозний доступ стає більш доцільним, ніж периферичний, якщо розчин для інфузії має рН < 5,0 або > 9,0 та  осмолярність > 500 мОсм/л. Інші показання для використання центрального венозного катетера включають необхідність моніторингу артеріального тиску та факторів, що сприяють неможливості периферичного доступу, які відносно часто зустрічаються у онкологічних хворих. Короткочасний центральний венозний доступ слід використовувати лише для стаціонарних пацієнтів і протягом періоду менше 3-х тижнів.

У випадках, коли центральний доступ потрібен протягом тривалих періодів (кілька місяців) або пацієнт повинен перебувати вдома, PICC є альтернативним варіантом. В даний час PICC все частіше використовуються для пацієнтів, які проходять амбулаторну хіміотерапію, оскільки вони дозволяють використовувати їх періодично. Оскільки частина катетера залишається поза тілом, виходячи через місце проколу, вони можуть викликати деякий дискомфорт.

Частково імплантовані  катетери з високим потоком показані пацієнтам, яким потрібен гемодіаліз протягом тривалих періодів, а також хворим, які беруть участь у програмах аферезу, що полягає в процесі збору стовбурових клітин, мобілізованих у кровообіг після лікування колонієстимулюючим фактором гранулоцитів. Катетер Бровіак та катетер Хікмана дозволяють проводити інфузії різних розчинів, включаючи  кров та кровозамінники. Вони також дозволяють брати зразки крові для аналізу, тим самим забезпечуючи підвищений комфорт, уникаючи частих проколів вени, а також можуть використовуватися для введення тривалого внутрішньовенного парентерального харчування.

Основними показаннями для повністю імплантованих катетерів (інфузійних порт систем) є необхідність частого венозного доступу, використання подразнюючих препаратів та неможливість використання периферичної венозної системи.  Порт система потребує черезшкірної пункції, тому вони більш показані для періодичного використання, що дозволяє шкірі відновлюватися під час інтервалів лікування. Повністю імплантовані системи майже виключно використовуються, як порт системи для хіміотерапії хворих на рак.

ТЕХНІКА ВСТАНОВЛЕННЯ  ПОРТ СИСТЕМИ

Операція з імплантації  виконується у відповідних умовах, у яких можна контролювати життєві функції пацієнта та доступна підтримка візуалізації, зокрема обладнання для флюорографії. Загалом ця інфраструктура є в операційних і радіологічних кабінетах.

Тип анестезії залежить від клінічного стану пацієнта та уподобань хірургічної бригади. Як правило, достатньо місцевої анестезії в поєднанні з седацією. Оскільки це чиста операція, антибіотикопрофілактика не потрібна.

Вибір місця імплантації залежить від того, яка вена буде використовуватися для введення катетера, і де буде створено порт-кишеню. Перевага надається введенню у вени, які проходять до системи верхньої порожнистої вени. Передня стінка грудної клітки,  є відносним показанням для вибору вен системи нижньої порожнистої вени, оскільки порт може бути розміщений у кількох альтернативних місцях, наприклад у верхніх кінцівках. Однак тромбоз верхньої порожнистої вени є абсолютним показанням для введення через внутрішню підшкірну або стегнову вену. У виняткових ситуаціях альтернативними варіантами є транслюмбальна пункція нижньої порожнистої вени, черезшкірний черезпечінковий доступ, катететризація колатеральних вен і реканалізація закупорених вен.

Техніка доступу залежить від обраної судини. Загалом доступ до поверхневих вен (зовнішньої яремної, головної, базилікової та підшкірної) здійснюється за допомогою венесекції, тоді як глибокі вени (внутрішня яремна, підключична та стегнова) доступні шляхом пункції.

Удосконалення матеріалів (голки, провідники) призвело до того, що пункція глибоких вен стала процедурою вибору в більшості центрів. Використання УЗД при катетеризації в операційній дає можливість оцінити вену, обрану для пункції, що дозволяє діагностувати безсимптомний тромбоз до початку операції. УЗД також дозволяє контролювати пункцію вени, зменшуючи ризик несподіваних випадків, таких як артеріальна пункція та пневмоторакс.

Мал 2. Пункція задньої правої внутрішньої яремної вени під контролем УЗД. Деталь містить ультразвукове зображення пункції, на якому видно кінчик голки (стрілка) всередині вени. IJV: внутрішня яремна вена; CCA: загальна сонна артерія.

Якщо обраним варіантом є дисекція поверхневої вени, виконується венотомія, щоб вставити катетер і просунути його, поки кінчик не досягне центрального положення. Судину перев’язують дистально, а проксимальну лігатуру накладають навколо катетера, намагаючись не здавити його. У разі вен більшого розміру краще накласти шов навколо розрізу, що дозволяє підтримувати кровотік, уникаючи тромбофлебіту. З правої сторони венозний шлях до передсердя більш прямий, тому цей бік кращий для введення. У випадках, коли в області грудної клітки є пухлини (наприклад, рак молочної залози), навіть якщо з цього боку немає перешкод для проходження катетера, процедура зазвичай проводиться контралатерально до пухлини.

Мал 3. Найбільш використовувані місця для розміщення порту. Якщо обрано вени, які прямують до верхньої порожнистої системи, порт можна встановити в підключичному (A) або парастернальному (B) положенні. При виборі внутрішньої підшкірної або стегнової вени порт можна розташувати поблизу переднього верхнього гребеня клубової кістки (C) або на передньолатеральній поверхні стегна (D).

Мал.4 Техніка глибокої пункції вени, яка найчастіше використовується для введення венозних катетерів. (A) Пункція передньої частини внутрішньої яремної вени (ВЯВ). Вхід між черевцями грудино-ключично-соскоподібного м’яза з голкою під кутом 45º у напрямку іпсилатерального соска; (B) Пункція ззаду IJV. Голка вводиться в медіальному напрямку, нижче ключичної гілки грудинно-ключично-соскоподібного м'яза; (C) Підключична пункція підключичної вени з входом між медіальною та латеральною третинами ключиці; (D) Пункція стегнової вени медіальніше від місця пальпації стегнової артерії

Проксимальний кінець катетера розміщують в місці  кавоатріального з’єднання, ретельно контролюючи можливу аритмію, спровоковану катетером. У багатьох випадках кінчик катетера може потрапити в праве передсердя, не завдаючи шкоди пацієнту.

Порт-кишеню слід створювати на місці, віддаленому від ділянок, де шкіра втратила цілісність, наприклад внаслідок стоми, дерматитів або виразкових пухлинних уражень. По можливості порт імплантують у передню стінку грудної клітки, безпосередньо над фасцією грудного м’яза. У пацієнтів із ожирінням дуже глибока підшкірна клітковина може спричинити труднощі з проколом порту, якщо його розмістити безпосередньо на м’язовій фасції. У таких випадках кишеню порту можна створити більш поверхнево, у жировій площині, залишаючи підшкірну клітковину щонайменше 2 см у глибину над пристроєм.

Якщо доступ здійснюється через внутрішню підшкірну або стегнову вену, кишеню порту можна зробити в черевній порожнині, медіально від переднього верхнього гребеня клубової кістки або на передньолатеральній поверхні стегна.

Після того, як кишеню порту було правильно сформовано, використовуючи ретельний гемостаз для зменшення ризику інфікування, катетер просувають по підшкірному шляху від місця введення до кишені порту. Після цього ще раз використовується рентгенологічне дослідження, щоб переконатися, що кінчик пристрою все ще знаходиться в правильному положенні, і виконується ще один тест зворотного потоку. Потім порт з’єднується з катетером і розташовується в кишені, де фіксується двома не розсмоктуючими швами до м’язової фасції. Перед змиканням підшкірної клітковини в шкіри, виконується ще один тест зворотного потоку, цього разу шляхом проколу порту, промивання катетера щонайменше 20 мл фізіологічного розчину та введенням розчину гепарину перед видаленням голки.

УСКЛАДНЕННЯ, ПОВ’ЯЗАНИ З ПРОЦЕДУРОЮ ІМПЛАНТАЦІЇ ПОРТ СИСТЕМИ

Супутні стани, спричинені процедурою  імплантації порт системи, пов’язані з непередбачуваними випадками, що виникають під час пункції вени, наприклад пневмоторакс, гемоторакс, пункція артерії, або ускладнення пов’язані з введенням ендоваскулярних пристроїв (провідника, інтродьюсера), які включають венозну перфорацію та пошкодження міокарда. Гематома та інфекції в «кишені» порта або вздовж шляху катетера також є  серйозними ускладненнями.

Коли ця процедура виконується з використанням орієнтира анатомічних параметрів, ризик пневмотораксу, спричиненого під час підключичних і яремних пункцій, може досягати 3%, тоді як випадкові проколи артерій відбуваються в 5-10% випадків. У деяких випадках, згідно дослідженням, під час процедури під керуванням УЗД, виникнення гемотораксу та пневмотораксу, ненавмисної артеріальної пункції складав менше 1%.

Інфекційні ускладнення

Інфекційні ускладнення найчастіше пов’язані з тривалим використанням катетерів і є основною причиною раннього видалення (до закінчення лікування) катетера. Інфекція може виникнути в «кишені» порт-системи або в кровотоку.

• Посів крові позитивний на Staphylococcus aureus, Candida spp
• Сепсис або бактеріємія, які залишаються після 48 годин відповідної антибіотикотерапії
• Системні ускладнення (наприклад, септична емболія, остеомієліт, ендокардит)

На додаток до вжиття запобіжних заходів щодо антисептики та асептики під час процедури імплантації, існують докази того, що введення шляхом пункції пов’язане з меншим ризиком інфікування, ніж введення шляхом венесекції.

Неінфекційні ускладнення

Тромбоз глибоких вен (ТГВ) може викликати такі ознаки та симптоми, як біль уздовж шляху вени, набряк кінцівки, набряк обличчя та наявність колатерального венозного кровообігу в грудній стінці. Діагноз встановлюється за допомогою візуалізаційних досліджень, таких як венозне дуплексне сканування шийної та черевної областей і кінцівок. Якщо є підозра на тромбоз венозного плечеголовного стовбура або верхньої порожнистої вени, то більш доцільною є комп’ютерна або магнітно-резонансна ангіографія. Однак ці ускладнення дуже часто протікають безсимптомно, а діагноз є випадковим результатом рутинних тестів, проведених під час лікування раку. Імовірність виникнення ТГВ, пов’язаного з використанням катетера, зменшується, якщо кінчик катетера тримається поблизу або в межах правого передсердя, навіть у випадках, коли пристрій імплантується через стегновий або підшкірний доступ.

Присутність катетера у внутрішньосудинному просторі може спровокувати утворення фібрину навколо нього, перешкоджаючи рефлюксу, діючи як клапанний механізм, коли під час аспірації створюється негативний тиск. У катетерів, які мають щілиноподібний клапан на кінчику, фібриновий шар може не тільки перешкоджати забору крові, але й інфузії рідини.

Мал.5 Утворення фібрину на кінці катетера; (A) Згусток або фібрин всередині просвіту катетера; (B) Тромб, головним чином залучаючи зовнішню частину катетера, яка може діяти як клапанний механізм, запобігаючи рефлюксу крові при створенні негативного тиску; (C) Тромбоз, що охоплює окружність наконечника пристрою, значно перекриваючи просвіт катетера.

Хіміотерапія є варіантом для значної частини хворих на рак, і оскільки вона базується на внутрішньовенному введенні препаратів з перервами та протягом тривалого часу, тому для неї часто обирають повністю імплантовані порт-системи.  Ці пристрої підвищують комфорт і безпеку інфузійного лікування, оскільки багато використовуваних препаратів є агресивними, і нерідко у хворих на рак виникають проблеми, які ускладнюють периферичний доступ. Найновітніші моделі дозволяють вливати розчини за допомогою ін’єкційних насосів, сприймаючи тиск до 300 psi та швидкість інфузії до 5 мл/с, що дає змогу виконувати такі дослідження, як комп’ютерна томографія з введенням контрасту через катетер.

Технічне обслуговування порт системи має велике значення для пацієнтів, враховуючи тривалість протипухлинного лікування. Таким чином, визначення факторів ризику ускладнень, пов’язаних із довгостроковим використанням катетерів, є важливим для підтримки їх до завершення лікування.