Ультразвуковий контроль при введенні PICC: використання порожнинної та контрастної ехокардіографії

31.01.2024

У статті розглядаються методи контролю та позиціювання периферичних центральних катетерів (PICC) в режимі реального часу для забезпечення їх правильного розміщення. Ми можемо стверджувати, що внутрішньопорожнинний ЕКГ метод контролю є менш надійний у пацієнтів із фібриляцією передсердь, оскільки залежить від виявлення зубця Р, що генерується в передсерді (зауважте, що ваш апарат ЕКГ (в нашому випадку Pilot) має функцію виявлення зубця f, який був би корисним при фібриляції), і що неможливо у пацієнтів із ритмом кардіостимулятора, оскільки у них відсутній зубець Р.

В судинному контролі є два важливі аспекти:

 1.Навігація: контроль катетера під час його введення.

 2.Підтвердження розташування кінчика: правильне розташування кінчика підтверджується після введення.

 Тому можна говорити про існування двох методів навігації та розташування кінчика катетера:

 

  1. Прямі методи: катетер візуалізується безпосередньо. Єдиною технікою, яка дозволяє безпосередньо візуалізувати катетер, є система радіоскопії, яка передбачає використання іонізуючого випромінювання та обмежує його використання приміщенням, яке зазвичай пристосоване для послуг радіології. Ультразвук дозволяє візуалізувати катетер у певних положеннях (не у всіх), але це критичні положення, такі як:
  • проходження вен від кінцівки до пахвово-підключичної западини,
  • візуалізація яремної вени для виключення яремної міграції,
  • катетер може візуалізуватися в правому передсерді або нижній порожнистій вені (у випадку FICC).

 

  1. Непрямі методи: внутрішньопорожнинна ЕКГ визначає положення за амплітудою зубця Р, а метод контрастної ехокардіографії «бульбашковий тест» (англ. "bubble test") дозволяє зробити висновок про положення кінчика в реальному часі, протягом якого турбулентність, спричинена інфузією фіз.розчину, візуалізується в правій порожнині серця.

Метод контрастування заснований на виявленні турбулентності, яка створюється фізіологічним розчином, коли кінчик катетера наближається до правого передсердя. Для цього знадобиться  конвексний або секторальний (кардіологічний) датчик, а також анатомічні та практичні знання для пошуку відповідних площин.

Підсумовуючи, ця стаття підкреслює важливість точних методів контролю введення катетера PICC, підкреслюючи корисність ультразвуку та апікальних площин, як доповнення до внутрішньопорожнинної електрокардіографії, таким чином підвищуючи безпеку та ефективність процедур судинного доступа.

ВИКОРИСТАННЯ ВНУТРІШНЬОПОРОЖНИННОЇ ЕКГ ТА УЗД

Пристрої центрального судинного доступу, включаючи периферично введені центральні катетери (PICC), використовуються для введення розчинів, агресивних для ендотелію судин, речовини з екстремальними рН та осмолярністю. Щоб уникнути потенційної шкоди від інфузії цих речовин, в місцях з недостатньою гемодилюцією, кінчик центральних катетерів повинен бути розміщений в каво-атріальному з’єднанні, щоб забезпечити  гемодилюцію.

Крім того, під час введення центральних судинних пристроїв, особливо PICC, через іх довжину вони мігрують до яремної вени або ж можуть досягти місця, далі ніж каво-атріальне з’єднання, увійшовши до правого шлуночка. Обидві ситуації несуть ризики для пацієнтів, яких ми повинні уникати.

У цій статті ми розглядаємо 2 методи уникнення цих ускладнень, зосереджуючись на катетерах PICC.

Контроль введення катетера PICС є важливою медичною процедурою, щоб переконатися, що катетер слідує правильним шляхом до правого передсердя та уникає яремної міграції або правого шлуночка серця.

Технікою вибору для досягнення цієї мети є внутрішньопорожнинна електрокардіографія, яка дозволяє контролювати електричну активність передсердь та підтверджувати розташування катетера. Ми можемо використовувати сам катетер, як ЕКГ-електрод, за допомогою якого можна вимірювати зубець Р (передсердна стимуляція, яка виникає в синусовому вузлі правого передсердя) і порівнювати його амплітуду із зовнішньою ЕКГ. Коли внутрішньопорожнинна Р хвиля максимальна (ми будемо біля воріт правого передсердя) і, отже, кінчик катетера розташований вірно. Проблема виникає, коли у пацієнта немає зубця Р або через аритмію (наприклад, фібриляцію передсердь, коли цю хвилю замінює хвиля f, яка є нерегулярною, як за напругою, так і за частотою), роблячи це порівняння між внутрішньопорожнинним і зовнішнім записом (хоча є деякі пристрої, які можуть ідентифікувати ці зміни) або зовнішнім електричним подразником, таким як кардіостимулятор, який не генерує визначуваних зубців Р.

Однак існують ситуації, коли цей метод може бути складним або неможливим для застосування, наприклад, у пацієнтів з фібриляцією передсердь або тих, хто має певні типи кардіостимуляторів. У цих випадках УЗД метод стає цінним інструментом для введення кінчика катетера у верхню порожнисту вену. 

Для успішної навігації PICC можна використовувати позиції 6 і 7 методу RaPeVA, які дозволяють візуалізувати пахвову, підключичну та внутрішню яремну вени.

Цей підхід поділяється на два основні етапи:

  1. Контроль введення:

На цій фазі основною метою є візуалізація провідника, який рухається судинним шляхом до пахвової вени.

  1. Проходження катетера:

У ситуаціях, коли навігація за допомогою внутрішньопорожнинної ЕКГ неможлива, ми прагнемо візуалізувати проведення катетера з пахвової вени в підключичну вену і переконатися, що він не знаходиться в яремній вені. Крім того, слід переконатися, що зображення є одинарним, а не подвійним, оскільки це може свідчити про утворення петлі в катетері. У підключичній вені отримати чітке зображення може бути важко через анатомічні особливості пацієнта, тому для пошуку катетера необхідно сканувати в поздовжній площині. У деяких випадках може знадобитися поперечний зріз вени для повної візуалізації просвіту.

ПІДКАЗКИ РОЗТАШУВАННЯ КАТЕТЕРА ЗА ДОПОМОГОЮ «BUBBLE-TEST»

УЗД пропонує два методи визначення кінчика катетера:

Прямий метод:

При цьому методі катетер візуалізується в правих камерах серця або у верхній або нижній порожнистій вені. Однак ця методика вимагає досвіду використання ультразвуку для візуалізації правого передсердя та обох порожнистих вен, що робить її більш складною. В цьому випадку ви не можете зайти надто далеко (ендоміокардіальна травма). Важливо відмітити, що візуалізація структури діаметром приблизно 1 міліметр у порожнині може бути складною за допомогою ультразвуку. Можливо, ми бачимо частину катетера, але його кінчик закінчується в шлуночку.

 

Непрямий або  «bubble test»:

 Коли ми вводимоо фізіологічний розчин з мікробульбашками повітря, що міститься в цьому розчині, створюються дуже характерні показники на ультразвуковому зображенні, оскільки розчин має зовсім іншу щільність та акустичний опір, ніж кров, і, отже, ультразвук є технікою, в якій структури розрізняються цим контрастом щільності, і бульбашки повітря візуалізуються дуже добре.

 Час між інфузією та візуалізацією в правих камерах серця пропорційний відстані від кінчика катетера до порожнини міжпередсердної перегородки. Наразі ми знаємо граничні точки для цього часу, щоб передбачити розташування кінчика різних катетерів (CICC або PICC), оскільки довжина катетера також впливає на час візуалізації.

 Основа цього тесту полягає в тому, що чим ближче кінчик катетера до правого передсердя, тим швидше ми візуалізуємо турбулентність, спричинену сольовим розчином у правих камерах серця.

 Для цього застосування нам знадобиться конвексний або секторальний датчик, а також кілька анатомічних і практичних понять для пошуку площин.

Важливо пояснити, що якщо ми використовуємо секторальний датчик, він зазвичай буде налаштований, оскільки цей датчик, спеціально розроблений для візуалізації серцевих порожнин. Тож нам знадобляться додаткові зусилля, щоб орієнтуватися, що компенсується набагато більшою здатністю візуалізації серця.

«Бульбашковий тест» є важливою технікою розміщення кінчика, яка використовується для перевірки точного розташування катетера в судинній системі. Цей тест заснований на виявленні турбулентності, що створюється фізіологічним розчином, коли катетер наближається до правого передсердя серця. Важливість цього тесту полягає в кількох аспектах:

1.Підтвердження правильного розташування: основна мета мікробульбашкового тесту полягає в тому, щоб підтвердити, що кінчик катетера знаходиться в потрібному місці, яким є каво-атріальне з’єднання. Це підтвердження необхідне для того, щоб переконатися, що катетер працює належним чином, та  уникнути ускладнень.

2.Зменшення ризику: розміщення катетера в неправильному місці, наприклад в артерії замість вени, може бути небезпечним і призвести до серйозних ускладнень, таких як кровотеча або пошкодження навколишніх тканин. Якщо у випадку, коли катетер було вставлено в артерію, вливання змішаної сироватки не створить жодного зображення бульбашок у правій порожнині; мікрробульбашковий тест мінімізує ці ризики, забезпечуючи візуальну перевірку розташування катетера.

3.Запобігання петлі: "бульбашковий тест" також може виявити петлі в катетері, які можуть перешкоджати належному потоку рідин або ліків через катетер. Виявляючи цю ситуацію, коли бульбашок не видно або займає непропорційно багато часу, що дозволить нам запідозрити існування петлі, спробуйте підтвердити це за допомогою прямої візуалізації та виправити це.

4.Важливість "бульбашкового тесту" полягає в підвищенні безпеки в кількох аспектах: підтверджуючи розташування катетера за допомогою тесту, підвищується безпека пацієнтів і уникаються потенційно серйозні помилки в медичній процедурі. Це особливо важливо в клінічних умовах, де точність має вирішальне значення.

5.Додаткова методика: тест є технікою, яка доповнює внутрішньопорожнинну електрокардіографію. У ситуаціях, коли електрокардіографія неможлива, бульбашковий тест може бути неоціненним інструментом.

Таким чином, "бульбашковий тест" або контарстна ехокардіографія відіграє важливу роль в контролі розміщенні кінчика PICC катетера, підтверджуючи вірне розміщення та запобігаючи ризикам. Ця техніка забезпечує додатковий рівень безпеки під час критичних медичних процедур, покращуючи якість догляду за пацієнтами та знижуючи ймовірність ускладнень.

Для отримання високоякісних зображень необхідно дотримуватися двох основних методів:

  1. Сканування в ділянці мечоподібного відростка:

Це найпростіший план. Пацієнт повинен перебувати в положенні лежачи на спині з трохи піднятою головою. Роблять поперечний зріз в ділянці мечоподібного відростка з незначним зміщенням вправо від пацієнта, похитуючи та нахиляючи датчик до фокусування в бік серця. Хоча здається більш логічним спробувати отримати більш пряме зображення серця, рухаючись ліворуч від пацієнта, камера шлунка заважає візуалізації через присутність повітря, тому печінка використовується як акустичне «вікно».

        2. Метод "4 камери"

4-камерна апікальна площина є альтернативою, яка вимагає розміщення пацієнта в положенні на лівому боці з підголівником під кутом 30º. Це положення допомагає перемістити серце до грудної клітини, мінімізуючи кількість повітря між грудною стінкою та серцем, що покращує візуалізацію. Його називають «4 камери», тому що в цій площині видно і передсердя, і обидва шлуночки серця.

 Щоб виконати цей підхід, датчик слід розташувати в точці, де пальпується серцебиття, у 5-му міжребер’ї, у середині соскоподібної лінії або під соском, як показано на малюнку. Якщо використовується конвексний датчик, мітка на ньому повинна дивитися вгору. У випадку секторального датчика мітка повинна бути орієнтована на підрамник.

 

ПЕРЕВІРКА

Важливо відзначити, що під час введення змішаного фізіологічного розчину очікується поява бульбашок у цій площині. Однак, якщо бульбашки не видно після ін’єкції, важливо переконатися, що катетер вставлено у вену, а не в артерію. Цю перевірку можна виконати за допомогою поперечного зрізу, щоб підтвердити, чи судина, в яку введено катетер, пульсує чи важко згортається під тиском.

ВИСНОВОК

Таким чином, візуалізація правих порожнин за допомогою ультразвуку, як в ділянці мечоподібного відростка, так і в апікальній 4-камерній площині, дозволяє виявити мікробульбашки, що утворюються під час інфузії фіз.розчину, і виміряти час, потрібний для їх появи, маючи можливість знати, точне розташування кінчика катетера. Ця методика дозволяє нам дізнатися розташування кінчика катетера навіть у пацієнтів, у яких внутрішньопорожнинний метод ЕКГ не може бути використаний.

Підсумовуючи, контроль введення PICC з підтвердження місцезнаходження є важливою частиною медичної процедури судинного доступу.

Його успіх багато в чому залежить від використовуваної техніки. На сьогодні звичайна рентгенографія для перевірки розташування кінчика катетера є не завжди зручною та нейприйнятною, але в особливих ситуаціях УЗД  може бути цінним інструментом для забезпечення правильного розміщення катетера та зниження пов’язаних ризиків. За допомогою ретельного підходу та правильного вибору методик медичні спеціалісти можуть підвищити безпеку та ефективність цих процедур.

В нашому блозі ми публікуємо переклад статті з сайту www.campusvygon.com Оригінал статті за посиланням:https://campusvygon.com/navegacion-de-picc-uso-de-electrocardiografia-intracavitaria-y-ecografia/