Заходи попередження оклюзії PICC в педіатрії

15.06.2023

У педіатричній практиці, коли не має можливості використовувати CVC (центральні катетери) або периферичні канюлі, дуже важливе значення мають катетери PICC (центральні катетери з периферичним введенням). Але  частим ускладненням, пов'язаним з катетерами PICC, є оклюзія.

  1. Факторами, що впливають на ризик оклюзії є: діаметр вени пацієнта, діаметр просвіту катетера, інвазивна техніка введення, невідповідне обслуговування катетера.
  2. Щоб максимально уникнути оклюзії, необхідно контролювати техніку введення, проводити адекватне промивання та працювати командою для виявлення та усунення перших ознак.

 ЧОМУ КАТЕТЕР PICC ЧАСТІШЕ СХИЛЬНИЙ ДО ОККЛЮЗІЇ В ПЕДІАТРИЧНІЙ ПРАКТИЦІ?

ДІАМЕТР ВЕН У ДІТЕЙ
В педіатрії медичний фахівець повинен виявляти особливу обережність під час катетеризації лінії, оскільки розмір вен у дітей набагато менший, ніж у дорослих.

Якщо вага менше ніж 7 кг, наявність легкодоступних судин на периферичному рівні дуже обмежена. Між 7 та 15 кілограмами, вени все ще досі маленькі. Введення катетера занадто великого діаметра в обрану вену значно збільшує ризик ускладнень, у тому числі ризик оклюзії. Катетер, займає занадто багато місця у просвіті вени, не забезпечує правильної перфузії судини та викликає утворення згустків або тромбів.

 ДІАМЕТР КАТЕТЕРІВ PICC В ПЕДІАТРІЇ
Коли йдеться про введення катетера PICC, необхідно враховувати, що венозний ресурс у дитини зменшується лише за розміром її периферичних вен.
З цієї причини в педіатрії використовуються PICC малого діаметра: катетери 1-2Fr зазвичай використовуються для новонароджених та передчасно народжених, 2Fr та 3Fr – для маленьких дітей. PICC 4Fr або 4,5Fr можна розглядати лише для дітей старшого віку.
Чим менший просвіт катетера, тим вищий ризик оклюзії. Крім того, оскільки це довгий катетер, цей ризик вищий, ніж при використанні центрального катетера того ж діаметру.
 
ІНВАЗИВНА ТЕХНІКА ВВЕДЕННЯ ПРИСТРОЮ
Перевагою катетера PICC у порівнянні з іншими центральними судинними доступами є простота його введення, доступ до вени мінімально інвазивним шляхом.
Але, якщо етапи техніки введення недостатньо контролюються або використання ультразвуку під час пункції недоцільно, ця процедура може стати більш інвазивнішою, ніж очікувалося та пошкодити судину та/або навколишні структури . У цьому контексті можливе утворення згустків, які згодом призведуть до втрати прохідності катетера.
Розташування кінчика PICC також важливо: чим дистальніше кінчик центрального венозного катетера від його ідеального положення (нижня 1/3 верхньої порожнистої вени), тім вищий ризик ускладнень (порушення функції, тромбоз). Якщо на кінчику катетера виявлено тромб, це може призвести до його оклюзії.
 
НЕПРАВИЛЬНИЙ ДОГЛЯД ЗА КАТЕТЕРОМ
При судинному доступі деякі ускладнення викликані неправильним доглядом за катетером. Через незнання та/або складний робочий день якість догляду за катетером може бути знижена.
 
Техніка промивання
Однією з найважливіших причин обструкції PICC у дітей є неправильна техніка промивання:
  • недостатній об'єм фіз. розчину
  • безперервне промивання
  • промивання не проводиться тоді, коли потрібно .
 
Як наслідок, кров та залишки ліків можуть перекрити частину або весь просвіт катетера. Крім того, у цьому контексті існує додатковий ризик- внутрішньокатетерна інфекція. Це сприяє розвитку біоплівки, до якої бактерії будуть прилипати та розмножуватися.
 
Введення розчинів та ліків
Введення несумісних препаратів у той самий просвіт катетера PICC передбачає дуже високий ризик преципітації і, як наслідок, оклюзії судинного доступу. Це ускладнення також несе у собі додатковий ризик внутрішньокатетерної інфекції.
 
Фіксація
Неправильна фіксація може негативно позначитися на прохідності катетера: зворотно-поступальний рух сприяє утворенню тромбів.
 
ФІБРОБЛАСТИЧНА ОБОЛОНКА
Необхідно відрізняти фібробластичну оболонку від тромбозу: це реакція організму на присутність стороннього тіла. Зазвичай він утворюється на кінчику катетера та дозволяє вводити розчини, але унеможливлює його видалення.
 
ЧАСТОТА ОКЛЮЗІЇ
Клінічні дослідження, проведені у дорослих, показали показники оклюзії катетерів PICC, які можуть змінюватись в залежності від використовуваного протоколу: згідно з дослідженням CLOT 1 з 8 PICC схильний до оклюзії. Нещодавні дані HMS показують, що приблизно 12% з 14 000 PICC отримали оклюзію катетера протягом терміну служби PICC.

Дослідження в педіатрії пропонують менше даних, особливо важко знайти літературу з PICC. Ймовірно, це пов'язано з тим, що використання PICC у цій популяції все ще набагато нижче, ніж використання інших типів катетерів. Однак кілька досліджень показують, що при центральних судинних доступах у дітей частота оклюзії може досягати 50 %.

ФАКТОРИ РИЗИКУ
Дослідження виявили кілька факторів ризику, пов'язаних із підвищеним ризиком оклюзії дитячих катетерів PICC. До цих факторів належать:
  • розмір катетера (діаметр),
  • тривалість перебування катетера,
  • розташування катетера,
  • мобільність пацієнта,
  • наявність інфекцій
  • відсутність належного промивання та догляду за катетером.

Важливо відзначити, що результати досліджень можуть відрізнятися, а підходи до профілактики можуть відрізнятися залежно від індивідуальних характеристик пацієнта та клінічних умов. Тому важливо звертатися до оновленої наукової літератури та дотримуватися встановлених клінічних рекомендацій.

ЗАХОДИ З ПОПЕРЕДЖЕННЯ ОККЛЮЗІЇ

  1. ПРАВИЛЬНИЙ ВИБІР КАТЕТЕРА PICC
Дуже важливо обрати найбільш підходящий катетер PICC для кожного педіатричного пацієнта. Важливі параметри включають довжину та розмір катетера, а також характеристики кінчика. У посібнику GAveCeLT з PICC та серединної лінії (мідлайн катетер) пояснюється, що закриті кінчики катетерів (типу Groshong) мають більш високий ризик оклюзії.
Що стосується діаметра катетера, він повинен бути достатнім, щоб звести до мінімуму ризик оклюзії. Катетер меншого діаметра зменшить пошкодження судин та утворення можливих згустків або тромбів.
Відповідно до європейських рекомендацій, щоб мати можливість розмістити судинний катетер у вені пацієнта, необхідно забезпечити, щоб він займав не більше 33% просвіту вени. Як тільки це співвідношення (співвідношення катетер/вена) перевищено, ризик оклюзії зростає.
 
 ТАБЛИЦЯ RCV (ratio catheter vein): СПІВВІДНОШЕННЯ ВЕНА/КАТЕТЕР
ЯК ЗАПОБІГТИ ТРОМБОЗУ

RCV розраховується по 3-м вимірам:  зовнішній діаметр катетера та вени в мм; радіус катетера та вени в мм; площа катетера та вени в мм². Наприклад катетер 5Fr: діаметр катетера 1,65 мм/вени 2,46 мм; радіус катетера 0,83 мм/вени 1,23 мм; площа катетера 2,14/вени 4,73. RCV =45,17%

  1. ПРАВИЛЬНИЙ ДОГЛЯД ЗА КАТЕТЕРОМ
Правильне обслуговування катетера PICC необхідне для запобігання оклюзії. Його слід розглядати як найважливіший етап для забезпечення правильного функціонування катетера протягом періоду усього лікування. Він включає в себе:
  • регулярне очищення місця введення: кожні 7 днів або в міру забруднення; при відшаруванні пов'язки;
  • промивання фіз. розчином: промивання необхідно проводити до та після кожної інфузії методом PUSH-PAUSE та кожні 7 днів, якщо катетер не використовується. Гепариновий «замок» не рекомендується.
  • використання безголкових конекторів з нейтральним зміщенням: запобігає зворотному току крові на кінчику катетера при від'єднанні шприца або інфузійної помпи.
 
Коли використовувати безперервну інфузію?
Безперервна інфузія — це стратегія, яка допоможе запобігти оклюзії педіатричних катетерів PICC. Вона полягає у підтримці безперервної інфузії фізіологічного розчину через катетер, коли він не використовується. Як правило, це необхідно лише для катетерів PICC <3Fr.
Важливо:
  • дотримуйтесь конкретних рекомендацій щодо протоколу, щоб забезпечити безпеку та ефективність безперервної інфузії.
  • Оцінюйте цю потребу у кожного пацієнта індивідуально, оскільки в педіатрії, в деяких випадках, обсяг рідини, що вводиться контролюється і може бути обмеженим.
  1. ОЦІНКА КАТЕТЕРА
Регулярна оцінка катетера PICC необхідна для виявлення ранніх ознак оклюзії чи дисфункції . Це включає регулярну оцінку місця введення на наявність ознак запалення, інфекції або тромбозу. У цьому випадку рекомендується проводити перевірку PICC кожну зміну.
З іншого боку, при необхідності, можуть бути використані методи оцінки, такі як вимірювання кровотоку за допомогою ультразвуку в допплерівському режимі або  рентгенологічний контроль для своєчасного виявлення непрохідності або неправильного положення катетера.
 
  1. ПРАВИЛЬНЕ ВВЕДЕННЯ ЛІКІВ ТА В/В РІДИН

При введенні ліків та внутрішньовенних рідин через катетер PICC важливо переконатися, що вони сумісні, розведені та вводяться відповідно до рекомендацій. Що стосується введення подразнюючих препаратів, важливо переконатися, що кінчик катетера залишається в нижній третині верхньої порожнистої вени, щоб уникнути ускладнень, пов'язаних із занадто дистальним або проксимальним розташуванням. Для цього необхідно встановити чіткий протокол внутрішньовенного введення ліків з урахуванням їх характеристик.

  1. НАВЧАННЯ І ПІДГОТОВКА ФАХІВЦІВ

Належна підготовка необхідна для сестринського персоналу, який працює з педіатричними катетерами PICC. Це включає правильну техніку введення та поводження з катетером, техніку промивання та оптимальну фіксацію пов’язки. Персонал повинен знати рекомендації щодо догляду та технічного обслуговування, а також стратегії запобігання оклюзії.

  1. МІЖДИСЦИПЛІНАРНЕ СПІВПРАЦЯ
Профілактика оклюзії дитячих катетерів PICC потребує тісної співпраці між лікарями, медсестрами та фахівцями з судинного доступу. Робота в команді сприяє ефективній реалізації стратегій профілактики та постійному моніторингу стану катетера.
Важливо пам'ятати, що гнучка комунікація між усіма членами команди допомагає швидко виявляти та вирішувати будь-які проблеми, пов'язані із судинним доступом у педіатричних пацієнтів.
 
Оклюзія є частим ускладненням педіатричних катетерів PICC. Не можна забувати, що недотримання рекомендацій щодо використання та догляду за апаратом, крім заподіяння шкоди пацієнту, сприяє погіршенню роботи всієї служби:
- неефективність догляду
– додаткове розчарування, пов'язане з середовищем, яке може бути стресовим (через робоче навантаження, важкі умови праці)
- втрата часу та додаткові витрати на матеріал та обробку.
 
Сьогодні існують легкодоступні інструменти та ресурси для запобігання оклюзії PICC шляхом реалізації відповідних стратегій.
Ретельний вибір катетера, належне технічне обслуговування, у тому числі правильна техніка промивання та герметизації, навчання персоналу та співробітництво, моніторинг та правильне медикаментозне лікування є ключовими елементами для запобігання оклюзії та забезпечення оптимального судинного доступу у дітей.
Дотримуючись цих стратегій, можна підвищити ефективність та безпеку лікування за допомогою педіатричних катетерів PICC, що забезпечить кращий догляд за педіатричними пацієнтами, які залежать від них.
Оригінал публікації за посиланням: https://campusvygon.com/6-medidas-evitar-oclusion-picc-pediatrico/