20 правил по постановке PICC, которые вы должны знать.

07.07.2022

1. ОПРЕДЕЛИТЕ НЕОБХОДИМОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ PICC
Для этого необходимо проанализировать и индивидуально оценить потребности, риски и преимущества введения глубокой венозной линии у каждого отдельного пациента, а также наличие вен, доступных для введения. Если PICC исключается, как идеальный катетер, будет выбран другой тип сосудистого доступа, чтобы обеспечить адекватный уход и выживаемость новорожденного. Эта схема может помочь вам в выборе:

 

2. ИНФОРМИРОВАНИЕ РОДИТЕЛЕЙ О ПРОВОДИМОЙ ПРОЦЕДУРЕ
Текущие тенденции ухода за новорожденными в неонатальных отделениях включают и заботу о родителях. В тех процедурах, в которых они могут активно участвовать, они должны быть главными инициаторами помощи своему ребенку. Однако существуют процедуры, в которые родители не могут вмешиваться, но должны быть проинформированы об их проведении. Информация должна включать описание процедуры, показания, риски, преимущества и альтернативы процедуре.
 
3. ВЫБЕРИТЕ НАИБОЛЕЕ ПОДХОДЯЩУЮ ВЕНУ ДЛЯ КАТЕТЕРИЗАЦИИ
Выбор места введения PICC будет зависеть от состояния малыша, а также возможных осложнений .Вена должна быть достаточного диаметра, чтобы вместить размер катетера и интродьюсера. Для правильной работы периферически вводимого катетера, соотношение размеров сосуд-катетер должно быть в минимально возможной пропорции, чтобы не препятствовать кровотоку. Обычно рекомендуется, чтобы внешний диаметр катетера не превышал 1/3 внутреннего диаметра вены. Тем не менее, эти рекомендации в настоящее время не были подтверждены для новорожденных, но существует широкий консенсус в отношении того, что общее пространство диаметра сосуда не должно превышать заполняемость более чем на 50%. Соответствие  катетера должна быть персонализировано и предпочтительно оцениваться на месте с помощью ультразвука. Если вена представляет трудности при осмотре, рекомендуется использовать технологии визуализации, поскольку «слепое» введение становится устаревшим. Различные организации, такие как «Агентство медицинских исследований и качества» (Agency for Healthcare Research and Quality) или «Общество медицины критических состояний» (Critical care medicine) рекомендуют использовать ультразвуковой аппарат для введения катетера PICC:
  • - Улучшить точное местоположение венозного сосуда
  • - Избежать артериальной пункции
  • - Увеличить вероятность успешной катетеризации с первой попытки
  • - Уменьшить количество проколов
  • - Уменьшить боль для пациента
  • - Снизить риски осложнений, связанных с процессом катетеризации

Для PICC должны быть выбраны вены, которые ранее не были повреждены, чтобы снизить осложнения, связанные с катетеризацией, такие как флебиты и инфекции. При выборе места введения, будут учитываться следующие места:

  • Вены верхних конечностей:это предпочтительные варианты из-за их диаметра. Наиболее распространены: базальная вена, срединная локтевая, головная и подмышечная вены.
  • Вены кожи головы и шеи: вены кожи головы сложно выделить для катетеризации, поэтому их часто используют в качестве крайней меры. Как правило, с правой стороны, так как это облегчает прямой вход в верхнюю полую вену. Могут быть выбраны наружная яремная вена, височная вена, задняя ушная вена или подключичная вена. В подключичную вену сложнее ввести катетер, так как требуется небольшой поворот шеи новорожденного.
  • Вены нижних конечностей: сосуды в нижних конечностях связаны с более низким уровнем осложнений и неправильным положением. Обычно выбирают бедренную или подкожную вену.

 

4. ИЗМЕРЬТЕ ДЛИНУ КАТЕТЕРА ПЕРЕД ВВЕДЕНИЕМ
Правильное расположение кончика катетера необходимо для безопасного проведения внутривенной терапии. Его точное положение обеспечивает правильное функционирование катетера и предотвращает осложнения, такие как тромбоз или перфорация сосудов сердца. Введение катетера на предварительно измеренную глубину, помогает обеспечить желаемое размещение в верхней полой вене или нижней полой вене, в зависимости от того, где находится место введения. Длина венозных линий варьируются от человека к человеку, и измерение позволяет точно определить внутреннее расположение. Таким образом, внешние измерения могут служить ориентиром, но перед началом в/в терапии, размещение кончика катетера должен быть подтверждено рентгенологически.
 
5. СОБЕРИТЕ НЕОБХОДИМЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПЕРЕД ПРОЦЕДУРОЙ
Использование наборов со всеми необходимыми материалами во время процедуры и обеспечивает стерильность. Протокол Zero Bacteremia , предложенный ВОЗ, указывает, что для соблюдения необходимых стандартов в отношении асептики при введении центральных линий рекомендуется иметь набор со всеми материали необходимыми для катетеризации.
 
6. ВЫБЕРИТЕ СООТВЕТСТВУЮЩИЙ КАТЕТЕР
Правильный выбор катетера является частью комплексного плана внутривенной терапии, который в последние годы включает в себя вопрос управления венозным потенциалом. Сохранение вен новорожденных имеет важное значение, поскольку от этого будет зависеть качество жизни новорожденного. В случае выбора PICC должен анализироваться:
  • Материал катетера: большинство катетеров изготовлены из полиуретана или силикона. Оба материала являются биосовместимыми и успешно используются у новорожденных в течение многих лет. Выбор того или иного материала будет зависеть от профессиональных критериев.
  • Количество просветов:выбор количества просветов должен соответствовать потребностям инфузии и типу лечения пациента. Многопросветные катетеры немного увеличивают риск инфицирования по сравнению с однопросветными катетерами. Следовательно, катетер с более чем одним просветом будет выбран, когда пациент одновременно получает полное парентеральное питание или несовместимые препараты.
  • Размер катетера:  выбор катетера всегда будет производиться с учетом надлежащего управления венозным потенциалом новорожденного. Факторы, которые будут оцениваться при выборе размера: вес ребенка, размер вены, вид растворов для инфузии, скорость инфузии. Помните, что диаметр катетера никогда не должен превышать 50% доступного пространства в катетеризированной вене.
 
7. ВЫБЕРИТЕ ИНТРОДЬЮСЕР
Выбор интродьюсера имеет решающее значение для облегчения введения катетера. Существует несколько доступных устройств для введения PICC: периферическая канюля, расщепляющаяся игла, расщепляющаяся канюля. Для этого типа пациентов руководства рекомендую выбирать интродьюсеры, которые облегчают введение катетера в самые мелкие сосуды, уменьшая венозную травму и осложнения, связанные с введением.
 
8. ТЕРАПИЯ БОЛИ
Введение PICC является одной из наиболее распространенных болезненных процедур, последствия этого дискомфорта у новорожденного могут вызвать осложнения в его развитии: изменить восприятие боли в долгосрочной перспективе, или  вызвать усиление стресса. Медики должны обеспечить уменьшение боли, возникающей во время процедуры: уменьшение количества проколов с соответствующим подбором материала, использование фармакологических или немедикаментозных мер контроля, вовлечение родителей в процедуру для успокоения ребенка. Обезболивание является частью ухода за развитием нервной системы у новорожденных и повышает эффективность процедуры.
 
9. СОЗДАЙТЕ РУКОВОДСТВО ПО БЕЗОПАСНОСТИ ПРОЦЕДУРЫ
Специалисты должны установить максимальные меры асептики, чтобы снизить риск инфицирования во время постановки катетера. Вначале проводится гигиена и обработка рук.  Подготовка персонала, который будет проводить процедуру, завершается надеванием шапочки, маски, халата и стерильных перчаток. Стерильные покрывала используются для покрытия области, куда помещаются все материалы.

10. ПОДГОТОВЬТЕ КАТЕТЕР
Катетер необходимо отрегулировать перед введением. 
  - Промывание катетера:эта процедура проводится перед постановкой с целью удаления воздуха из внутреннего просвета. Рекомендуется использовать шприцы ≥ 10 мл, чтобы уменьшить давление, оказываемое на катетер, и предотвратить его поломку.
  - Обрезка катетера:проводится в том случае, когда обнаружена избыточная длина выбранного катетера, при условии, что производитель устройства указывает, что это разрешено. Эта практика может снизить риск миграции и сопротивление потоку внутри катетера.
  - Катетеры с проводником:от кончика катетера следует отступить от 0,5 до 1 см, чтобы обеспечить сохранение центра просвета. Стилет не должен обрезаться или выступать за кончик катетера.
 
11. ПРАВИЛЬНО РАСПОЛОЖИТЬ ПАЦИЕНТА ДЛЯ ВВЕДЕНИЯ:
Правильное положение пациента зависит от места, выбранного для введения катетера. Используйте эту таблицу, чтобы узнать, какая позиция является наиболее подходящей (1, 16):

12. ПОДГОТОВЬТЕ КОЖУ ПАЦИЕНТА И ОБЛАСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ
Для подготовки кожи пациента необходимо очистить место прокола водой с хлоргексидиновым мылом до полного высыхания. Кожу обрабатывают раствором хлоргексидина в течение 2 минут. Область введения накрывается стерильной пеленкой . Стерильное поле должно полностью покрывать как пациента, так и поверхности, контактирующие с материалом и персоналом, участвующим в процедуре.
 
13. НАЛОЖИТЕ ЖГУТ ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ
Перед началом введения рекомендуется наложение стерильного жгута, подобранного по размеру новорожденного. Использование жгута позволит сосуду расшириться, что облегчит последующее введение. В случае, если катетеризация выполняется в вены головы или в подмышечную вену, где наложение жгута невозможно, показания указывают на механическую компрессию проксимальнее точки введения.
 
14. ВЫБОР ТЕХНИКИ МИКРОСЕЛЬДИНГЕРА ДЛЯ ПОСТАНОВКИ PICC У НОВОРОЖДЕННЫХ
Учитывая небольшой размер сосудов новорожденных,  точная пункция и аккуратность при введении катетера  являются двумя критическими этапами в методе размещения сосудистого устройства. В 1989 г. был введен модифицированный метод Сельдингера (МСТ) или метод микросельдингера (микропункция) для введения периферически вводимых центральных венозных катетеров. Эта альтернативная технология  выделяется преимуществами, которые она предлагает по сравнению с другими методами в неонатальной популяции высокого риска  (преждевременно рожденные  дети с массой тела <100 г или сроком беременности <28 недель):
  • Менее инвазивная процедурас незначительными сопутствующими осложнениями;
  • Позволяет  использовать интродьюсеры меньшего размера;
  • Более высокая вероятность успеха при катетеризации за счет более точного прокола и более легкого введения проводника;
  • Меньше попыток пункции: сводит к минимуму риск потери целостности вен;
  • Общее время процедуры аналогично методу Микросельдингера, несмотря на то, что включает еще один шаг. Техника  Micro Seldingerоблегчает и позволяет безопасно вводить неонатальные PICC в таких ситуациях, когда кровеносные сосуды очень маленькие или в плохом состоянии; когда вены трудно визуализировать; в случае, когда имеется высокий риск венозного коллапса.
 
15. ОТРЕГУЛИРОВАТЬ УГОЛ ВВЕДЕНИЯ ИНТРОДЬЮСЕРА
Первым этапом катетеризации является прокол вены  выбранным интродьюсером. Необходимо учитывать, что окошко на верхней стороне устройства должна быть направлено ​​вверх, а само устройство должно проникать в кожу под углом от 15° до 30° (в случае бедренной вены рекомендуется угол наклона 30°). 
 
16. ВРЕМЕННО ЗАКРЕПИТЕ PICC ПЕРЕД ПРОВЕРКОЙ РАСПОЛОЖЕНИЯ КОНЧИКА КАТЕТЕРА
После того, как катетер введен, его следует временно зафиксировать на коже новорожденного, пока не будет проверена правильность размещения кончика катетера. Для временной фиксации будет использоваться стерильная лента или полоски пластыря, чтобы избежать удаления всей повязки с риском повреждения хрупкой кожи этих пациентов. 
 
17. СЛЕДИТЕ ЗА ПРОХОДИМОСТЬЮ КАТЕТЕРА
PICC, используемые у новорожденных, обычно имеют уменьшенный внутренний диаметр. Это увеличивает риск коагуляции, если не используются методы ее предотвращения. Чтобы избежать этого осложнения, можно использовать различные стратегии: часто промывать катетер (раствор для промывания в объеме 0,5 мл вливаеться с перерывами пульсирующей техники с помощью шприца ≥ 10 мл) или закрыть катетер нейтральным вытесняющим или антирефлюксным устройством, прежде чем приступить к инфузии препарата.
 
18. ПРОВЕРЬТЕ РАСПОЛОЖЕНИЕ КОНЧИКА КАТЕТЕРА
Следует проверить расположение кончика катетера PICC, чтобы убедиться, что он находится в центральной сосудистой системе. Для этого необходимо проведение рентгена грудной клетки. В зависимости от места введения катетера рентгенограмма должна включать :
 - катетер в верхних конечностях: изображение плеча и шеи
 - в нижней конечности: изображение области живота
 - вены головы: изображение черепа
 
19. ФИКСАЦИЯ КАТЕТЕРА НА КОЖЕ
Фиксация катетера необходима, чтобы избежать смещения или преждевременного извлечения. Чтобы убедиться, что это сделано правильно, необходимо следовать следующим рекомендациям:
  • - Сделайте небольшой изгиб или безопасную петлю-улитку с длиной катетера.
  • - Наложите прозрачную повязку на место введения. Фиксация должна позволять визуализировать катетер и область введения, чтобы убедиться в       его безопасности и стабильности.
  • - Разместите защитную повязку на место прикрепления крыльев катетера.
  • - Зафиксируйте катетер с помощью специального пластыря, закрывающего крылья устройства.
  • - Накройте вышеупомянутую повязку новой прозрачной повязкой.
В случае кровотечения рекомендуется его остановить перед наложением повязки, чтобы предотвратить рост бактерий в этой области.
 
20. ЗАПИШИТЕ ПРОЦЕДУРУ
Специалисты, отвечающие за уход за пациентами, должны иметь доступ к информации, касающейся размещения PICC, чтобы иметь возможность ежедневно отслеживать размещение катетера, состояние кончика катетера и осложнения. При каждой смене катетер будет оцениваться на наличие признаков неисправности, целостность повязки и чистоту места.