3 ПРИЧИНЫ ИСПОЛЬЗОВАТЬ АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ РЕНТГЕНОГРАФИИ МЕТОДЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО СОСУДИСТОГО ДОСТУПА У ДЕТЕЙ

28.02.2023

Рентгенография остается наиболее широко используемым методом в мировой практике сосудистого доступа для контроля размещения кончика катетера в центральных сосудах. Многие сравнительные исследования показали, что ренгенография имеет гораздо более низкий уровень точности, чем другие методы.

Недостатков при использовании ренгенографии в педиатрии для этой цели больше: в этой публикации мы постараемся объяснить, какие альтернативы существуют для контроля размещения кончика центрального катетера в правильном положении.

 Если вы не можете уделять поиску информации много времени, мы подготовили для вас резюме:

  1. Ограничение ренгенографического контроля: из-за недостаточной точности, из-за опасности, медлительности процедуры – это метод, от которого международные пособия рекомендуют полностью отказаться.
  2. Последствия неправильного расположения кончика катетера: множество рисков от тромбоза до перфорации сердца.
  3. ЭКГ как альтернатива: метод основан на интерпретации зубца «P» внутриполостной ЭКГ. Это безопасный метод для ребенка, очень точный, простой и быстрый в освоении специалистов.
  1. ОГРАНИЧЕНИЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ

ОТСУТСТВИЕ ТОЧНОСТИ

Рентгенография является старейшим из существующих методов проверки размещения центральных сосудистых катетеров и наиболее широко используемым. Однако за последние 20 лет благодаря развитию методов внутрисосудистой терапии и внутривенного введения катетеров было показано, что этот метод не обеспечивает правильное размещение кончика катетера. Среди публикаций, где описаны методы локализации катетеров у взрослых, можно выделить следующие:

Wirsing et al.(1) (2008): исследование 212 центральных катетеров, определение положения кончика с помощью чреспищеводной эхокардиографии. Результаты показывают, что когда катетер находился в предсердии, рентгенолог не видел 3/5 случаев. Когда врач-рентгенолог говорит, что катетер находится в правом предсердии, только в 14% случаев это верно. 

Chu et al.(2) (2004): демонстрирует, что только 20%  катетеров находяться в середине правого передсердия на снимке при чреспищеводной эхографии.

Harako et al.(3) (2004):100 снимков в заднем косом положении и 100 в переднезаднем положении (по оценке 2-х радиологов): 4 случая не могут быть интерпретированы, 55 согласны с размещением и 41 не согласны.

Поскольку это метод интерпретации, при котором отсутствуют надежные анатомические ориентиры, часта человеческая ошибка относительно окончательного положения катетера.

НЕБЕЗОПАСНЫЙ МЕТОД

Одна из задач педиатрической службы — возможность избежать облучения больного, если в этом нет крайней необходимости и нет другой возможности провести обследование. Дети более чувствительны к радиации по сравнению со взрослыми. Американское онкологическое сообщество: Обычный рентген грудной клетки подвергает пациента воздействию около 0,1 mSv. Это примерно такое же количество радиации, которому люди подвергаются естественно в течение примерно 10 дней. Периодическое действие рентгеновских лучей (пленка, КТ, ПЭТ-CТ), особенно вредно для детей в критическом или хроническом состоянии. При регулярном проведении повторных обследований для наблюдения за патологией или других причин у детей важно иметь возможность ограничить использование рентгеновских технологий.

МЕДЛЕННОСТЬ ПРОЦЕДУРЫ

Поскольку это метод проверки, выполняемый после установления центрального сосудистого доступа, требуется некоторое время, чтобы убедиться в правильном расположении катетера:

  • Перевод пациента в рентгенологический кабинет или ожидание прибытия рентгенолога, если в отделении есть передвижной рентгенографический комплекс. Этот шаг может быть достаточно длительным при определенных обстоятельствах (недоступны Rтехники, выходные и т.п.).
  • В ожидании снимка и его интерпритации.
  • В некоторых случаях требуется репозиция катетера и повторная рентгенограмма, что также подразумевает новое облучение.
  1. ПОСЛЕДСТВИЯ НЕПРАВИЛЬНОГО РАЗМЕЩЕНИЯ КОНЧИКА КАТЕТЕРА

В практике сосудистого доступа справочные рекомендации единодушны относительно идеального места для локализации кончика центрального катетера: когда речь идет о введении в верхнюю конечность, оно должно быть в нижней трети верхней полой вены, в частности в кавоатриальном соединении (UCA).

Отдельный случай, это гемодиализный катетер, кончик которого тоже можно оставить в правом предсердии.

Исследования расположения кончика центрального катетера ведутся многие годы. Благодаря этому мы знаем, что если его оставить слишком дистально, то есть до UCA, возрастает риск осложнений, как тромбоз, нарушение функции катетера и экстравазация. Когда кончик продвигается слишком далеко в сердце, в правое предсердие или дальше, это может вызвать мерцающую аритмию или в худшем случае перфорацию.

Используя ренгенографию, медицинский работник, ответственный за введение сосудистого катетера, рискует увидеть появление осложнений позже. В педиатрии есть дополнительная проблема: рост ребенка: когда педиатрический пациент имеет долгосрочную венозную линию, рост ребенка делает катетер все короче и короче, а локацию кончика более дистальным по сердцу. Поэтому рекомендуется регулярно проверять положение центрального венозного катетера у детей с хроническими заболеваниями и оценивать необходимость замены катетера.

       3. МЕТОД ЭКГ, НАИБОЛЕЕ ЭКОНОМИЧНЫЙ И ЭФФЕКТИВНЫЙ МЕТОД

Метод внутриполостной ЭКГ заключается в интерпретации следа катетера при его продвижении по венозному пути. Этот метод прост в применении, поскольку размещение электродов такое же, как и при простом кардиомониторинге. Разница состоит в том, что остается кабель ЭКГ, который будет использоваться для соединения с катетером.

КАК ВЫ УЗНАЕТЕ, ЧТО КАТЕТЕР НАХОДИТСЯ В ПРАВИЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ НА ЭКГ?

Интерпретация записи ЭКГ осуществляется путём наблюдения за изменением зубца «P»: по мере приближения катетера к сердцу зубец «P» растет. Когда он достигает максимальной высоты, значит кончик находится в месте кавоатриального соединения, указанном как оптимальное место для локации кончика согласно справочникам.

КАКИЕ ПРЕИМУЩЕСТВА ДАЕТ КОНТРОЛЬ РАЗМЕЩЕНИЯ С ПОМОЩЬЮ ЭКГ?

По сравнению с другими методами верификации размещения кончика центрального венозного катетера, метод контроля с помощью ЭКГ имеет преимущества, которые необходимо учитывать, особенно в педиатрии. На самом деле, это метод, рекомендованный референтными сообществами для сосудистого доступа, такими как INS (The Infusion Nurses Society) и GAVeCeLT (Gli Accessi Venosi Centrali a Lungo Term), и главными публикациями по центральному сосудистому доступу, относительно клинического применения, в том числе в педиатрических условиях.

Какие преимущества метода ЭКГ?

  1. Быстрота: поскольку он является внутрипроцедурным методом, то позволяет проверить положение кончика катетера в момент размещения линии и при необходимости иметь возможность корректировать.
  2. Безопасность: это безвредный метод, он не предполагает никакого дополнительного риска размещения катетера.
  3. Точность: из всех существующих методов имеет высокий уровень точности, точнее только эхокардиография. Показатель успеха превышает 90%.
  4. Недорого: приобретение оборудования для ЭКГ и связанных с ним расходных материалов являются разумными затратами, которые быстро амортизируются, благодаря предотвращению осложнений и экономии времени на каждую процедуру.
  5. Простота: установка системы и размещение электродов знакомы медицинским работникам, ответственным за установку линии. Сама интерпретация записи не требует длительного процесса обучения, поскольку не требует глубокого знания электрофизиологии сердца.

Уровень точности интерпретации рентгеновского снимка не позволяет обеспечить максимальную безопасность положения катетера и, следовательно, увеличивает риск дальнейших осложнений.

В связи с этим на сегодняшний день метод ЭКГ предлагает решение, имеющее высокую степень адаптации, подтверждаемое практикой у взрослых, и идеально подходящее для педиатрии. Этот метод признан экспертами более безопасным и точным, чем обычные методы, такие как рентгенография и рентгеноскопия.

  1. Wirsing et al., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18641117/, Chest. Sep;134(3):527-533. – 2008
  2. Chu et al., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15041571/, Anesth Analg. Apr;98(4):910-914 – 2004
  3. Harako te al., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15290487/, Emerg Radiol.Feb;10(4):186-9 – 2004                                                                      Оригинал публикации по ссылке: https://campusvygon.com/dejar-de-usar-la-radiografia-comprobacion-acceso-central-pediatrico/