Исследование «Безопасность срединных катетеров Midline в сравнении с центральными катетерами PICC у пациентов с показаниями к краткосрочной инфузионной терапии»

21.12.2022

Введение
Надежный венозный доступ необходим для обеспечения безопасной и эффективной помощи госпитализированным пациентам. В США ежегодно устанавливается около 150 миллионов периферических и 5 миллионов центральных венозных катетеров (ЦВК). Благодаря медицинскому технологическому прогрессу различные устройства для сосудистого доступа, в том числе и центральные катетеры с периферическим введением (PICC) и срединные катетеры, доступны для использования во время и после госпитализации. 
Периферически вводимые центральные катетеры -это ЦВК, введенные в периферические вены таким образом, что конец катетера размещается в кавоатриальном соединении в правом предсердии.  PICC связаны с осложнениями которые включают инфекции кровотока, связанные с центральной катетеризацией (CLABSI) и тромбозом глубоких вен (ТГВ).  Срединные катетеры - это периферические сосудистые катетеры, вводимые в вены верхних конечностей, которые заканчиваются на уровне или ниже подмышечной вены, дистальнее плеча. Поскольку они заканчиваются за пределами крупных сосудов грудной клетки, некоторые исследования показали, что они с меньшей вероятностью вызывают CLABSI или ТГВ.  Появление в руководстве критериев уместности использования устройств сосудистого доступа, повышение осведомленности об осложнениях, связанных с PICC, и финансовые затраты, связанные с CLABSI, стимулировали использование срединных линий у госпитализированных пациентов.  Многочисленные исследования показали снижение использования PICC и осложнений за счет замены их срединными линиями у госпитализированных пациентов. 
По мере роста использования срединных линий также возникли опасения по поводу серьезных осложнений, связанных с этими устройствами.  Например, несколько обсервационных исследований показали, что осложнения  срединных катетеров, включая инфекции, тромбоз и сложности при введении, могут соперничать с PICC или превосходить их числом.  В исследовании использовали данные из многобольничного реестра , чтобы сравнить результаты пациентов с PICC и с мидлайн катетерами. Мы предположили, что использование срединных катетеров, установленных  по показаниям затрудненного сосудистого доступа или антибактериальной терапии в течение 30 или менее дней, будет связано с меньшим количеством осложнений, чем использование PICC.
 
Методы
Мы использовали данные  из 48 больниц, где собирались данные о репрезентативной выборке пациентов, которые госпитализируются в отделение общей терапии или отделение интенсивной терапии и получают PICC или среднюю линию по любой из причин во время лечения.  После установки PICC и срединной линии все пациенты находятся под наблюдением до удаления устройства, смертельного исхода или по истечении 30 дней (в зависимости от того, что наступит раньше). Для этого исследования мы включили данные о пациентах, поступивших в больницы с декабря 2017 года по январь 2020 года. Мы ограничили нашу выборку пациентами, для которых показания к PICC или использованию средней линии были задокументированы как затрудненный венозный доступ или краткосрочная внутривенная (IV) терапия антибиотиками (определяемая как максимальная продолжительность лечения ≤30 дней). Мы сосредоточились на этих показаниях, потому что с клинической точки зрения это два основных фактора, которые следует учитывать при выборе между PICC и средней линией у госпитализированного пациента.
Периферически вводимые центральные катетеры PICC определялись как устройства для сосудистого доступа, которые вводились в вены верхней конечности  и заканчивались размещением в верхней полой вене или правом предсердии.  Срединные линии Midline были определены как устройства для сосудистого доступа, введенные в вены верхней конечности, которые оканчивались в плечевых, базиликальных или головных венах верхней конечности на уровне подмышечной линии или рядом с ней.  Таким образом, из этого исследования были исключены короткие и длинные периферические внутривенные катетеры, установленные в предплечье. 
 
Полученные результаты
Данные о 5 758 PICC и 5105 с Midline катетерами, введенных в период с декабря 2017 г. по январь 2020 г., были включены для анализа . Медиана (IQR) возраста реципиентов составила 64,8 (53,4–75,4) года как для пациентов с PICC, так и для пациентов со средней линией, и 5 741 (52,8%) были женщинами. Как реципиенты PICC, так и реципиенты со средней линией имели сопутствующие заболевания (средний балл по шкале Чарлсона = 3 для обеих групп). Однопросветные устройства составляли 63,2% в PICC и 84,9% в срединных. Что касается показаний к применению, то средние линии Midline были установлены из-за затрудненного внутривенного доступа или забора крови, большему количеству пациентов,  чем катетеры PICC (72,4% против 40,1% соответственно; SMD = 0,688). И наоборот, по показаниям для краткосрочного внутривенного введения антибиотиков большему количеству пациентов были установлены PICC, чем срединные (72,4% против 40,1% соответственно; SMD = -0,661). Наблюдались различия в зависимости от введения, при этом правая рука использовалась для введения у пациентов с PICC чаще, чем у пациентов со средней линией (71,4% PICC и 54,2% срединных, соответственно; SMD = -0,360). Медиана (IQR) времени пребывания для PICC составила 14 (7-27) дней, для срединных линий 6 (3-12) дней (SMD = -0,776). Пациенты со срединным катетером чаще имели недавнюю историю венозной тромбоэмболии, чем пациенты с PICC (6,7% против 3,3%, SMD = 0,157). И наоборот, что касается предшествующей инфекции кровотока, распространенность CLABSI была ниже у пациентов со средней линией (1,0% против 1,5%; SMD = -0,048).
 
Нескорректированный риск осложнений
В целом у 9,9% (n = 569) пациентов с PICC по сравнению с 3,9% (n = 200) пациентов со средней линией возникло серьезное осложнение (SMD = -0,237) . Наиболее распространенным осложнением была окклюзия катетера, которая произошла в 7,0% (405) PICC и 2,1% (105) срединных, соответственно (SMD = -0,240). Что касается инфекции кровотока, в общей сложности 93 PICC (1,6%) соответствовали критериям CLABSI. Для сравнения, только 19 срединных линий (0,4%) соответствовали критериям CRBSI (SMD = -0,126). Тромбоз глубоких вен возник у 86 пациентов с PICC (1,5%) и у 74 пациентов со средней линией (1,4%; SMD = -0,003). Частота ТЭЛА была низкой в ​​обоих устройствах:  14 у пациентов с PICC и у 8 (0,2%) у пациентов со средней линией (SMD = -0,018. Удаление катетера из-за осложнения произошло в 7,3% всех срединных катетеров (371 из 5105) и в 5,2% случаев PICC (300 из 578).
 
Скорректированный риск осложнений
После поправки на характеристики пациентов, включая возраст, пол, оценку Чарльсона, историю болезни, историю CLABSI, ТГВ или ТЭЛА, количество попыток введения катетера, количество просветов катетера у пациентов с PICC, вероятность развития серьезных осложнений была почти в два раза выше, чем у пациентов со средней линией (ОШ, 1,99; 95% ДИ, 1,61-2,47).  У пациентов, у которых был затрудненный внутривенный доступ и было показание для введения катетера, PICC с большей вероятностью приводили к осложнениям, чем срединные линии (ОШ 2,04; 95% ДИ 1,50–2,78). Точно так же у пациентов, для которых внутривенное введение антибиотиков было основным показанием к применению, PICC также с большей вероятностью приводили к осложнениям (ОШ 2,12; 95% ДИ 1,56–2,88).
Что касается таких осложнений, как риск окклюзии катетера и инфекции кровотока, было выше у пациентов с PICC, по сравнению со средними линиями. В частности, PICC были связаны с более чем двукратным увеличением вероятности окклюзии (ОШ 2,24; 95% ДИ 1,70–2,96) и более чем 4-кратным риском инфекции кровотока (ОШ 4,44; 95% ДИ 2,52–7,82) по сравнению с срединными катетерами. Не наблюдалось значительных различий в симптоматических ТГВ или ТЭЛА у пациентов с PICC, либо у пациентов с мидлайн катетерами (ОШ 0,93; 95% ДИ 0,63–1,37; и ОШ 1,29; 95% ДИ 0,46–3,61 для ТГВ и ТЭЛА соответственно).
Когда результаты соответствовали модели пропорциональных рисков Кокса с учетом пребывания устройства, более высокий риск серьезных осложнений, включая инфекцию кровотока и окклюзию катетера, наблюдался у пациентов с PICC, по сравнению со средними линиями, что согласуется с моделями логистической регрессии. Однако, что касается ТГВ, наблюдалась более низкая опасность случаев ТГВ для PICC по сравнению со средними линиями (ОР, 0,53; 95% ДИ, 0,38–0,74) что, возможно, отражает большее количество случаев, происходящих в течение меньшего количества катетер-дней в средних линиях по сравнению с PICC.
В анализе чувствительности ограничение осложнений, которые возникают в первые 10 дней после постановки катетера, большая вероятность серьезных осложнений (ОШ, 1,45; 95% ДИ, 1,12–1,88), инфекции кровотока (ОШ, 2,83; 95% ДИ, 1,37–5,84). ) и окклюзия катетера (ОШ, 1,66; 95% ДИ, 1,19–2,32) наблюдались для PICC по сравнению со средними линиями, что согласуется с первичным анализом. Данные по ТГВ не достигли статистической значимости (ОШ 0,84; 95% ДИ 0,54–1,32).
 
Обсуждение
Мичиганское руководство по применению внутривенных катетеров (MAGIC) рекомендует срединные линии в качестве предпочтительного сосудистого доступа у пациентов с затрудненным сосудистым доступом, для лечения более 6 дней, а также для пациентов, которым требуются в/в инфузия, включая антибиотики  на срок до 14 дней.  Однако известно, что существуют различия в использовании срединных линий в разных больницах, а также тяжесть заболевания пациентов. Кроме того, имеющиеся на сегодняшний день данные, сравнивающие осложнения PICC и средней линии, были неубедительными, а иногда и противоречивыми.  Это многоцентровое исследование показывает, что PICC, по-видимому, имеют вдвое больший риск серьезных осложнений по сравнению со средней линией при использовании у пациентов с затрудненным сосудистым доступом или требующих внутривенного введения антибиотиков на срок до 30 дней. Таким образом, наше исследование поддерживает рекомендации MAGIC и других руководств по сосудистому доступу, которые рекомендуют срединные линии как оптимальное устройство для использования по этим показаниям. Тем не менее, учитывая различия во времени и возможность смешения показаний, для подтверждения этих результатов необходимы рандомизированные клинические испытания, сравнивающие средние линии с PICC для краткосрочных показаний.
Мы заметили, что срединные линии были связаны со значительно более низким риском CRBSI по сравнению с PICC, даже после корректировки важных предикторов, включая количество просветов и продолжительность использования линии. Катетер-ассоциированный ТГВ является важным и потенциально летальным осложнением устройств сосудистого доступа. В литературе предполагается, что частота срединных ТГВ колеблется от 1% до 4%. Некоторые исследования показали, что срединные линии имеют более высокий риск развития катетер-ассоциированного тромбоза по сравнению с PICC.  Однако эти исследования часто не учитывают ключевые искажающие факторы при проведении этого сравнения. После поправки на характеристики пациента, устройства и больницы наше исследование не показало статистически значимой разницы между общим риском ТГВ или ТЭЛА при сравнении этих двух устройств в моделях логистической регрессии. Однако при изучении моделей времени до события мы заметили, что срединные линии, по-видимому, связаны с большей ежедневной опасностью ТГВ, возможно, из-за аналогичного количества событий, происходящих в течение более короткого времени пребывания катетера, связанного с этими устройствами. Это открытие служит напоминанием о том, что нельзя игнорировать риск тромбоза, связанный со средней линией, особенно у пациентов с гиперкоагуляцией или ранее существовавшими факторами риска ТГВ . Ввиду этих результатов и отсутствия данных рандомизированных клинических испытаний, для принятия клинического решения необходимо обоснованное обсуждение плюсов и минусов использования устройства до его введения. Ограничение использования катетера, как срединного, так и PICC или сокращение катетеро-дней (особенно в случае срединного катетера) может иметь жизненно важное значение для обеспечения безопасности.
Предыдущие исследования показали, что окклюзия катетера является частым осложнением, встречающимся в 12% PICC, в отличие от 4% осложнений срединных линий.  Наше исследование подтверждает эти выводы и показывает, что вероятность окклюзии PICC в два раза выше, чем срединная линия. Хотя сами по себе окклюзии могут не угрожать жизни, они могут привести к задержке лечения, связанной со значительными затратами на удаление сгустков крови и могут привести к преждевременному удалению устройства.  Таким образом, при рассмотрении вопроса о безопасности важно не забывать об этом, особенно с точки зрения пациента. Наши результаты показывают, что средние линии более безопасны в случае окклюзии катетера, чем PICC.
 
Выводы
В этом когортном исследовании среди госпитализированных пациентов, которым требовался сосудистый доступ по показаниям: затрудненный венозный доступ и внутривенное введение антибиотиков на срок до 30 дней,  PICC имел в два раза больше серьезных осложнений по сравнению со средней линией (Midline). Обдуманный выбор между этими двумя устройствами, уравновешивающий риск венозного тромбоза, представляется необходимым в клинической практике.