Доступ к имплантируемым портам

05.03.2020

     Имплантируемые порты являются формой полностью имплантируемой венозной системы – это устройство доступа, объединяющее скрытый подкожный порт и туннельный центральный венозный катетер (рис. 1).
     Они стали основой современной противораковой и противомикробной терапии. Но, на данный момент, опубликовано очень мало исследований эффективного ежедневного доступа к порту и его влияния на долговечность имплантата.

Рисунок 1. Вид спереди и сбоку порта. Корпус (обозначен белым цветом), как правило, из металла (титана) или полиуретана. Камера полая (светло-серая). Перегородка (темно-серая) изготовлена из прочного резиново-силиконового материала. Катетер присоединяется к выходному каналу и сделан из прочного пластика (например, полиуретана). На входе в порт изображена безкорпусная игла со скошенной кромкой.

   Имплантируемые порты широко распространены в современной практике и применяются в антимикробной химиотерапии. Эти устройства обычно имплантируются в верхний грудной отдел. Для доступа к имплантируемым портам используются иглы Хубера, дизайн которых предотвращает повреждение резиново-силиконовой перегородки, которое может привести к утечке жидкости и выходу устройства из строя.
     Исследование, проведенное в 2012 году, продемонстрировало, что угол наклона иглы значительно влияет на скорость потока и качество промывки камеры порта. Производители рекомендуют вводить иглу под перпендикулярным углом к перегородке.
      Для выявления наиболее эффективного позиционирования иглы в порт-системе, было проведено исследование, с участием пациентов с имплантированными портами, под наблюдением компьютерной томографии (КТ).
    Установление иглы промывочным отверстием со скосом, диаметрально противоположно выходному каналу порта (α° = 180°) повышает эффективность промывки и рекомендуется для того, чтобы продлить работоспособность порта.
     Исследования продемонстрировали, что любое изменение угла наклона иглы влияет на скорость потока в порте. Результаты этого исследования продемонстрировали, что медсестры часто недостаточно информированы о процедуре доступа имплантируемых портов (36% опрошенных медсестер).
     Группа пациентов была гетерогенной – от онкологии, гематологии, инфекционных заболеваний и  до заболеваний дыхательных путей. В результате, они были распределены по разным отделениям больницы. В эксперименте брали участие преимущественно медсестры онкологической специализации.

Рисунок 2. Имплантируемый порт в правом отделе груди

     В результате, для изучения было получено 54 снимков КТ. Средний интервал между такими операциями для одного пациента составил 271,2 ± 297,5 дней (диапазон = 10-1474 дня). Все порты имели только один резервуар и просвет для одного катетера, и были имплантированы в верхнюю часть грудной клетки (слева или справа) с катетеризацией в яремную вену. Все использовавшиеся иглы имели изогнутую форму, хотя марка и модель могли отличаться. Средняя толщина ткани между поверхностью кожи и портом составляли 3,74 ± 2,54 мм (диапазон = 0-11 мм).
     В ходе исследования фиксировался наклон порта относительно вышележащих тканей и основания нижележащей мышцы. Измерение проводилось по осевымм и сагиттальнымм проекциям для оценки, как бокового наклона, так и наклона вверх-вниз. Средний осевой (т.е. поперечный) наклон относительно поверхности тела составил 6,9° ± 6,3° (диапазон = 0°-21°), а относительно мышцы 10,2° ± 9,5° (диапазон = 0°-39°). Средний сагиттальный (т.е. наклон вверх-вниз) по отношению к поверхности тела составил 8,8° ± 8° (диапазон = 0°-40°), а по отношению к мышце 10,6° ± 8,1° (диапазон = 1–36°)

Рисунок 3. Передняя проекция порта, показывающая угол скоса иглы доступа относительно выходной канал

  Среднее расстояние от иглы до геометрического центра перегородки составило 1,96 ± 1,48 мм (диапазон = 0-5 мм). Среднее расстояние от геометрического центра камеры до кончика иглы -  2,73 ± 1,30 мм (диапазон = 0-5 мм) (Рисунок 4).

Рисунок 4. Вид порта спереди, с наложенной диаграммой рассеяния, на которой изображены координаты положения каждой пункции иглы в перегородке (черная точка), тела иглы (пунктирная линия) и кончика иглы в камере (серая точка).

  В результате исследования, было установлено, что наиболее эффективный угол наклона иглы составляет 90° к перегородке порта, и наиболее оптимально направлять иглу промывочным отверстием (зона со скосом) диаметрально противоположно выходному каналу порта (180°), как представлено на рис. 5.

Рисунок 5. Распределение потока в камере в зависимости от направления иглы.

Эти меры значительно повышают эффективность промывки и рекомендуются для того, чтобы продлить работоспособность порта.

По материалам: Murray T. Accessing Implantable Ports: An Opportunistic Computed Tomography-Based Audit / T. Murray, O. Damien, L. Michael. // Vol 22. – 2017. – р. 193–198.