Новый подход в катетеризации подключичной вены под контролем УЗИ у детей.

16.08.2022

 Катетеризация центральной вены у новорожденных и детей остается сложной задачей даже для опытных анестезиологов. Доказано, что методы ультразвукового контроля (УЗИ) более безопасны для катетеризации внутренней яремной вены. Но подключичная вена (SCV) часто является предпочтительным местом для долгосрочной катетеризации центральных вен у детей. В статье  описывается  новый подход к катетеризации SCV у новорожденных и детей под контролем УЗИ.
Принцип этой методики заключается в том, чтобы разместить ультразвуковой датчик на надключичный уровень для получения продольного изображения SCV и получить доступ к вене обычным подключичным путем для ее катетеризации. В статье описаны детали и «подводные камни» этой методики, собранные по результатам первых 25 пункций.
 
Полученные результаты
Вес пациентов составил от 2,2 до 27 кг и возраст от 1 суток до 9 лет: 76% детей весили менее 10 кг. Вероятность успеха с первой попытки составила 84%, а после двух попыток — 100%. С помощью этого метода также можно обнаружить бессимптомный тромб в SCV.
 
Выводы
Доступ к SCV под контролем УЗИ предлагает новую возможность катетеризации центральных вен у детей. Этот метод кажется многообещающим для детей с массой тела менее 10 кг и, вероятно, также для детей старшего возраста. Он обеспечивает качественное введение иглы и позволяет проверить проходимость сосуда перед пункцией.

Согласно литературным данным, классическая  методика катетеризации  SCV у детей связана с частыми осложнениями: артериальная пункция до 14%  и пневмоторакс до  6%.  Более того, младенческий возраст (<6 месяцев или даже <1 года) снижает вероятность успеха и увеличивает частоту осложнений. При использовании  УЗИ для катетеризации  ВЯВ мы обнаружили, что SCV можно легко визуализировать в надключичной области. Поэтому мы решили провести пилотное исследование для оценки нового подхода к катетеризации SCV под контролем УЗИ. В этой статье описываются  результаты первых 25 пункций.

Методы
Перед каждой процедурой у родителей было получено письменное информированное согласие . В течение 2-месячного периода авторы использовали эту методику под контролем УЗИ для всех катетеризациий SCV у детей в возрасте до 10 лет. Единственным критерием исключения была неспособность правильно визуализировать SCV. Все пункции выполнялись под общей  анестезией севофлураном . Большинству детей (примерно 75%) было запланировано только введение  ЦВК , и поэтому они дышали спонтанно через лицевую маску.
 
Оборудование
Структуры для визуализации небольшие и поверхностные, а место для ультразвукового датчика  ограничено: поэтому необходим небольшой датчик  с высокой частотой. Предпочтение следует отдавать линейным датчикам, поскольку они не искажают изображение, как это делают изогнутые датчики.
 
Принцип техники
Ультразвуковой датчик размещают на надключичном уровне для получения продольного изображения  SCV, в то время как игла получает доступ к SCV классическим подключичным путем и катетеризирует вену под прямым ультразвуковым контролем (рис.1).
 
Рис. 1 . Принцип техники. Пункция иглы (N) и локальная инфильтрация выполняются на подключичном уровне, тогда как HSP, размещенный на надключичном уровне, показывает нижележащие структуры. Видно, как игла проходит через переднюю стенку SCV , которую можно катетеризировать под визуальным контролем в направлении ее слияния с гомолатеральной  IJV . CL- ключица ; Sh- тень; FR- первое ребро; СА- сонная артерия.
 
Позиционирование, ультразвуковое сканирование и местоположение SCV
Детей укладывают в положение  с опущенной к низу головой, при этом голова находится в нейтральном положении. У грудных детей свернутое полотенце подкладывают поперечно под плечи и немного поворачивают голову в сторону венепункции, чтобы освободить место для датчика УЗИ. Поворот головы в сторону, противоположную проколу, был ограничен, поскольку было показано, что он значительно уменьшает площадь поперечного сечения SCV. 
Единица измерения УЗД настроена на самое высокое разрешение с глубиной 1,8 см для новорожденных  и глубиной 2,2 см для детей. Позиционирование должно позволять анестезиологу видеть всю картину УЗИ и ориентиры, не двигая головой пациента. Этот анатомический просмотр и изображение УЗИ является обязательным для координации рук и глаз во время процедуры. Датчик размещают на надключичном уровне основанием на ключице, а рукоятку направляют медиально и слегка краниально (рис. 2 ). Две костные структуры впервые распознаются как яркие гиперэхогенные структуры с акустической тенью под ними. Наиболее поверхностной и латеральной структурой является ключица, тогда как первое ребро глубже и медиальнее. Между этими двумя структурами обнаруживаются сосудистые структуры. Чтобы избежать нацеливания на неправильный сосуд, очень важно иметь возможность четко видеть как SCV, так и подключичную артерию, слегка перемещая датчик. SCV можно отличить от артерии по следующим характеристикам:
  • SCV находится в более медиальном и поверхностном положении;
  • SCV не пульсирует;
  • SCV меняет свой размер в зависимости от дыхания;
  • если следовать медиально, SCV достигает IJV;
  • в просвете имеются клапаны;
  • можно использовать доплер, но иногда с этими маленькими датчиками его качество ограничено.
Рис. 2 . Различное расположение ультразвукового датчика для получения наилучшего продольного изображения SCV в двух крайних возрастных группах . ( а ) 1-дневный новорожденный (2,2 кг) и ( В ) 9-летний ребенок (27 кг). HSP- датчик ; CL - ключица ; SN – грудная впадина; А — место прокола кожи; B -маркировка поверхности, полученная во время ультразвуковой визуализации вены: она показывает направление, в котором должна двигаться игла, чтобы попасть в вену.
У маленьких детей длина SCV, визуализируемая от ключицы до IJV, довольно короткая (рис.3). Это расстояние можно увеличить, слегка подтянув руку к колену. При получении наилучшего изображения SCV делаются две метки на поверхности (рис.2).
Отметка А: Первая отметка делается в середине основания УЗ-датчика на подключичном уровне: это будет точка входа иглы.
Отметка B: вторая отметка делается на другом конце датчика, показывает направление, в котором должна двигаться игла, чтобы достичь вены. Разница в ориентации датчика, в зависимости от возраста, показана на рис 2а и 2в .
 
Рис. 3 . УЗД изображение, полученное на надключичном уровне у новорожденного весом 2,9 кг. Визуализируется длина SCV, это расстояние можно увеличить, слегка потянув руку вниз. CL- ключица; FR -первое ребро; SCV-подключичная вена; IJV - внутренняя яремная вена; СА- сонная артерия.
Пункция
Местная анестезия проводится вокруг подключичной области. Эта инфильтрация не будет мешать получению УЗИ SCV на надключичном уровне. Датчик,  вместе с небольшим количеством нестерильного геля, помещают в стерильный чехол. Между датчиком и кожей наносится стерильный гель. Мы использовали внутривенные катетеры для первоначальной пункции и катетеризации: катетеры 22G /25 мм до 2-летнего возраста и для старших пациентов катетеры 20G/ 48 мм. Внутривенный катетер, слегка изогнутый в центре, образуя угол 15–30°,  прокалывает кожу в точке А и направляется к отметке В. Затем ультразвуковой датчик помещается на кожу между двумя отметками на поверхности и показывает контакт иглы с ключицей (рис.4а ) . На этом этапе крайне важно убедиться, что получен наилучший обзор иглы и ее направление. Наилучший продольный вид SCV получается при сканировании ее центра, что дает изображение  наибольшего диаметра и четкое изображение стенок.
Рис. 4 . Техника пункции у новорожденного. ( а ) Внутривенный катетер 22G (25 мм), проходящий под ключицей, перед введением иглы получен продольный вид иглы и SCV. ( В ) Игла прокалывает SCV и продвигается под визуальным контролем в просвет вены. ( c ) После удаления иглы внутривенная канюля продвигается по катетеру и подтверждается, что она находится внутри SCV, почти достигая его слияния с гомолатеральной IJV. CL- ключица; FR-первое ребро; SCV- подключичная вена; IJV-внутренняя яремная вена; Δ: 22G( 25 мм) внутривенный катетер: игла в канюле ( а и в ), игла наружу ( в ).
У новорожденных датчик длиной 2,5 см позволяет одновременно визуализировать всю SCV и иглу, проходящую под ключицей (рис. 4а).
У детей старшего возраста это уже невозможно: ультразвуковое изображение фокусируется на SCV (рис.  2в), а игла продвигается под ключицу, чтобы пройти строго под УЗ-датчиком. Хотя трехмерная ориентация менее проста, процедура не сложнее, потому что цель, которую нужно поразить, больше.
Во всех случаях виден внутривенный катетер, проходящий через переднюю стенку SCV, которую можно катетеризировать под визуальным контролем в направлении ее слияния с гомолатеральной IJV (рис. 4в ) . Иглу удаляют, оставляя внутривенную канюлю на месте и подтверждая правильность катетеризации (рис. 4с) . После положительной аспирации крови через эти катетеры применяют технику Сельдингера. Проводник диаметром 0,53 мм пройдет через катетер 22G, тогда как для проводника 0,63 мм потребуется катетер 20G.
 
Полученные результаты
В течение 2-месячного периода у 23 детей с помощью этой методики было пунктировано 25 SCV. Все SCV можно было легко визуализировать с надключичного уровня.  Данные пациентов: 76% пациентов с массой тела менее 10 кг (40% менее 3,5 кг) и 67% из них в возрасте до 1 года (48% менее 3 месяцев). Двум детям (2,8 и 2,9 кг) были сделаны пункции с обеих сторон с интервалом в 2 недели из-за непроходимости  катетера.
Финальный успех был в 100% случаев, и в 84% случаев потребовалась только одна попытка. Никогда не требовалось более двух попыток, а среднее количество попыток на одного пациента составляло 1,2. Левую SCV чаще пунктировали (67%) из-за того, что анестезиолог-правша, но при пункции правой  SCV больше попыток не потребовалось.  Не было случаев артериальной пункции, гематомы и пневмоторакса.
Повторная попытка потребовалась в четырех случаях, причины этого кратко описаны ниже.
У новорожденного весом 2,7 кг  SCV была катетеризирована с первой попытки, но во время манипуляций с проводником вена «потерялась», и потребовалась вторая пункция.
У ребенка весом 2,9 кг ощущался костный контакт во время продвижения иглы. УЗИ не дало полного обзора иглы и не смогло визуализировать этот контакт с костной структурой (вероятно, первое ребро). Игла была успешно извлечена и перенаправлена ​​строго под ось датчика.
У ребенка весом 6,1 кг срез иглы можно было четко увидеть в SCV, но после извлечения иглы кровь из внутривенной канюли не набиралась. Кончик иглы, вероятно, попал в вену, но недостаточно прошел. Со второй попытки катетеризировали иглу дальше в направлении гомолатеральной IJV. У 2-летнего ребенка было обнаружено, что SCV имеет очень крутое направление после прохождения через первое ребро, соединяющее IJV далеко под ключицей. Визуализация по длинной оси  SCV была затруднена, и потребовались две попытки объединить визуализацию иглы и SCV.
Более того, в этом исследовании до пункции  был обнаружен  бессимптомный тромб в левой  SCV  у 7-месячного ребенка, которому в прошлом уже была проведена катетеризация SCV (рис.5).

Рис. 5 . Иллюстрация подключичного тромбоза у 7-месячного ребенка (6,2 кг). CL- ключица; FR-первое ребро; SCV-подключичная вена; IJV-внутренняя яремная вена; * тромб.

Обсуждение
Это было первое исследование, которое провели по руководству катетеризации SCV под контролем УЗИ у детей. В одном исследовании сообщалось об использовании УЗИ для пункции SCV у детей, но не приводилось подробностей, касающихся техники, ни показателей успешности и осложнений.  Кроме того, вена прокалывалась намного латеральнее и, таким образом, является пункцией «подмышечной» вены, а не пункцией  SCV. 
Наша техника продольной  пункции обеспечивает хороший обзор как иглы, так и вены; вероятно это способствовало хорошим результатам. Все подключичные центральные венозные катетеры действительно могут быть размещены на выбранной стороне без осложнений.  Не требовалось больше двух попыток. В 84% случаев катетеризация  SCV проводилась с первой попытки. Таким образом, венозные гематомы из-за многочисленных неудачных попыток катетеризации вены не наблюдались. Эти гематомы сдавливают вену, постепенно уменьшают ее диаметр, затрудняя последующие пункции.
Эти результаты сравнимы с результатами методик пункции IJV у детей под контролем УЗИ. По мнению некоторых авторов, новорожденным с массой тела менее 10 кг или младше 1 года по-прежнему довольно трудно сделать пункцию даже под контролем УЗИ. Мы не сталкивались с этой проблемой в нашем исследовании, в котором большинство пациентов были младше 1 года или с массой тела менее 10 кг (67% и 76% соответственно). Это можно объяснить следующими анатомическими соображениями. Во-первых, SCV фиксируется к ключице, избегая коллапса ее передней стенки под давлением приближающейся иглы. Это явление, часто наблюдается при использовании УЗИ-контроля для пункции IJV у детей, приводит к трансфиксации вены, венозной гематоме или неудачной пункции.
Во-вторых, у детей в возрасте до 1 года SCV проходит более краниально, чем у детей старшего возраста; наличие почти «внегрудного» положения до достижения безымянной вены. Таким образом, вся длина вены легче визуализируется с помощью УЗИ у новорожденных, чем у детей. Кроме того, место, где SCV проходит над первым ребром, было определено как «безопасное место» для катетеризации.  В этом месте 1-е ребро защищает легкое от случайного прокола, и от этого места подключичная артерия идет в другом направлении, чем SCV, проходя позади передней лестничной мышцы, тогда как вена проходит впереди нее.
Время пункции в этом исследовании не измерялось. Как мы знаем, методики под контролем УЗИ, по сравнению с обычной методикой, требуют некоторого времени на подготовку. Однако при наличии опыта время анатомического скрининга и подготовки оборудования не должно превышать 5 мин. Поскольку анатомические (положение вен) и патологические (тромбоз вен) вариации теперь диагностируются с помощью УЗИ, время пункции кожи до установки проводника значительно сокращается. При использовании УЗИ-контроля исчезает очень трудоемкий и порочный круг из нескольких попыток, венозной или артериальной гематомы, неудачной пункции и необходимости перехода на другое место введения.
Еще одним преимуществом УЗИ является раннее выявление неправильного направления проводника. Если аритмии не возникает или при продвижении проводника ощущается сопротивление, ультразвуковой датчик можно использовать для сканирования дистальной части латеральной IJV. Если проводник виден в IJV, его можно вывести из просвета IJV и перенаправить к сердцу. Датчиик также можно использовать для сжатия IJV и предотвращения смещения проводника при второй попытке.
В условиях полной стерильности помощь «третьей руки» обычно не требуется, поскольку датчик можно оставить в стерильном поле во время маневров, требующих двух рук, таких как пальпация ключицы для введения иглы или продвижения проводника.
Использование УЗИ не только обеспечивает направление иглы, но также проверяет проходимость SCV у детей, которым ранее уже была проведена катетеризация SCV. Мы действительно должны иметь в виду, что сообщаемая частота катетер-ассоциированного тромбоза у детей составляет всего 5% в исследованиях, включающих только симптоматические случаи, но достигает 50% в исследованиях, где пациентов систематически обследуют на катетер-ассоциированный тромбоз. 
Кривая обучения этому подходу, как и любой методике под контролем УЗИ, вероятно, будет сильно зависеть от оператора. Опыт оператора в проведении пункций SCV у детей и количество пункций, выполняемых в год, также будут факторами, которые следует принимать во внимание. На момент проведения исследования авторы имели 14-месячный опыт проведения сосудистых методик под контролем УЗИ у взрослых и детей. Кроме того, они также имели большой опыт в области ориентировочной техники пункции SCV у детей, выполняя вместе от 150 до 200 пункций в год. Использование соответствующего оборудования, особенно высокочастотного педиатрического датчика, кажется обязательным для достижения высокой степени успеха.
В заключение, этот подход к катетеризации SCV под контролем УЗИ предлагает педиатрическим анестезиологам новую возможность доступа к центральным венам у младенцев. Он показывает хорошее представление об основной анатомии, ее вариациях и возможных патологиях (тромбоз). Судя по этой первой серии пациентов, метод кажется многообещающим для детей с массой тела менее 10 кг и, вероятно, также для детей старшего возраста. Поэтому необходимы дополнительные проспективные и сравнительные исследования, чтобы определить его кривую обучения для анестезиолога, не имеющего опыта использования УЗИ, и доказать его преимущество перед классической методикой ориентиров.

Выдержка из цитаты:Это исследование было в пользу подхода использования УЗИ в катетеризации SCV с уменьшением частоты многократных попыток (> 3) (6,1% по сравнению с 24,5%) и смещений проводника (0% по сравнению с 20,4%). Кроме того, при катетеризации SCV под контролем УЗИ  визуализация иглы прерывается во время ее прохождения под ключицей к подключичной вене, и существует риск повреждения или поломки катетера из-за реберно-ключичного защемления, если катетер остается на месте долгое время. Это исследование имеет несколько потенциальных ограничений.

 Источник исследования взят с международного блога неонатологов "Neonates": https://neonat.org/2022/07/21/ultrasound-guided-subclavian-vein-cannulation-in-infants-and-children-a-novel-approach/  и "British Journal of Anaesthesia":  https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0007091217355046