Порт системы. Частично и полностью имплантированные венозные катетеры. Техника имплантации и осложнения.

Краткосрочные периферические катетеры вводятся путем пункции периферических вен в процедурах с низким риском. Они недорогие, имеют короткий срок применения и часто используются в клинической практике с госпитализированными пациентами.
Краткосрочные центральные венозные катетеры (CVC) — это полиуретановые устройства длиной от 20 до 30 см и размером до 8 Fr, которые вводятся  путем пункции центральной вены (внутренней яремной, подключичной, подмышечной или бедренной) с позиционированием кончиков. Домашнее использование не рекомендуется, поскольку риски инфицирования или смещения катетера выше, поскольку они не туннелированы, а фиксируются к коже, у входного отверстия.

Центральные катетеры с периферическим введением (PICC) также устанавливаются путем пункции поверхностной вены, обычно верхней конечности (antecubital, basilic, cephalic vena) или под контролем УЗИ, также путем пункции плечевой вены. Эти катетеры не туннелированы, но они обеспечивают длительный срок использования. Такой катетер можно использовать постоянно или с перерывами, для лечения на дому или в стационаре. Процедура введения является низкорискованной процедурой и может быть выполнена у постели больного. Поскольку длина катетера 50-65 см, размер до 5 Fr, он не подходит для инфузии больших объемов в короткий промежуток времени. Преимуществом их является легкость удаления, но недостатки, связанные с проблемами эстетики и комфорта.

Туннельные катетеры обеспечивают большую длительность использования, поскольку подкожный путь является защитным фактором от инфекций, а также обеспечивает лучшую фиксацию устройства. Частично имплантированные катетеры (тоннельные катетеры) типа Бровиак и Хикман, вводятся через входное отверстие в коже (обычно в области грудной клетки) и проходят через подкожный путь к месту входа в центральную вену, откуда они проходят во внутрисосудистом пространстве, пока кончик не достигнет своего положения в кавоатриальном соединении. Такой тип туннельного катетера имеет специальную манжету Dacron, размещаемую в подкожном тоннеле, в идеале 2 см от входа катетера. Эта манжета провоцирует воспалительную реакцию, что в дальнейшем приводит к лучшей фиксации устройства примерно через 1 месяц после имплантации.

Другим типом долгосрочного катетера является полностью имплантированная версия, известная как порт система. Эти катетеры имеют диаметр менее 10 Fr и могут быть имплантированы через периферическую или центральную вену и соединены с резервуаром (портом). Резервуар или камера порта обычно имплантируется на мышечную фасцию в подкожном кармане. Ни одна часть порт-системы не находится вне тела, поэтому этот тип катетера имеет более низкий риск инфицирования и большую ддительность применения, чем частично имплантированные катетеры. Порты изготовлены из титана или пластика и могут иметь одну или две камеры (рис. 1). Порт-системы доступны с клапанами и без них, и в некоторых моделях клапан расположен в порту, а в других – на кончике катетера. Теоретическим преимуществом клапанных катетеров является снижение частоты внутрикатетерных тромбов путем предотвращения случайного рефлюкса крови. Однако преимущество клапанных катетеров не было подтверждено.

Рис 1. Имплантированных порт-систем. (A) Двухкамерный пластиковый порт; (B) металлический порт; (C) клапан, расположенный в порту; (D) клапан на конце катетера с закрытым кончиком. Негативное давление открывает клапан, позволяя вытянуть кровь. В состоянии покоя отверстие остается закрытым. Положительное давление, в свою очередь, открывает клапан, чтобы разрешить инфузию; (E) катетер с открытым кончиком без клапана.

Долгосрочные катетеры (PICC, частично имплантированные и полностью имплантированные) производятся из силикона или полиуретана, и каждый имеет разные характеристики. В то время как силикон обеспечивает лучшую биосовместимость и низший риск провоцирования тромбоза, полиуретановый катетер имеет более тонкие стенки, что обеспечивает больший диаметр внутреннего просвета по сравнению с силиконовым катетером с таким же внешним диаметром, что приводит к меньшему риску обструкции.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

Для краткосрочной инфузии (несколько дней) с сохраненными венозными сосудами и для инфузии растворов, которые не являются высокоосмолярными и раздражающими, предпочтительность периферических доступов. Обычно растворы для химиотерапии вызывают сильнейшее раздражение сосудов, образование везикул и некроз тканей. Но если пациенты, получающие краткосрочную химиотерапию, возможно воспользоваться этим типом сосудистого доступа.

Центральный венозный доступ становится более предпочтительным, чем периферический, если раствор для инфузии имеет рН < 5,0 или > 9,0 и осмолярность > 500 мОсм/л. Другие показания для использования центрального венозного катетера включают необходимость мониторинга АД и факторов, способствующих невозможности периферического доступа, относительно часто встречающихся у онкологических больных. Кратковременный центральный венозный доступ следует использовать только для стационарных пациентов и в течение периода менее 3-х недель.

В случаях, когда центральный доступ требуется в течение длительных периодов (несколько месяцев) или пациент должен находиться дома, PICC является альтернативным вариантом. В настоящее время PICC все чаще используются для пациентов, проходящих амбулаторную химиотерапию, поскольку они позволяют использовать их периодически. Поскольку часть катетера остается вне тела, выходя через место прокола, они могут вызвать некоторый дискомфорт.

Частично имплантированные катетеры с высоким потоком показаны пациентам, которым нужен гемодиализ в течение длительных периодов, а также больным, участвующим в программах афереза, заключающегося в процессе сбора стволовых клеток, мобилизованных в кровоток после лечения колониестимулирующим фактором гранулоцитов. Катетер Бровиак и катетер Хикмана позволяют проводить инфузии разных растворов, включая кровь и кровезаменители. Они также позволяют проводить забор крови для анализа, тем самым обеспечивая повышенный комфорт, избегая частых проколов вены, а также могут использоваться для введения длительного парентерального внутривенного питания.

Основными показаниями для полностью имплантированных катетеров (инфузионных портов систем) является необходимость частого венозного доступа, использование раздражающих препаратов и невозможность использования периферической венозной системы. Порт система нуждается в чрескожной пункции, поэтому они более показаны для периодического использования, что позволяет коже восстанавливаться во время интервалов лечения. Полностью имплантированные системы почти исключительно используются как порт системы для химиотерапии больных раком.

ТЕХНИКА ПОСТАНОВКИ ПОРТ СИСТЕМЫ

Операция по имплантации выполняется в соответствующих условиях, в которых можно контролировать жизненные функции пациента и доступную поддержку визуализации, в частности, оборудование для флюорографии. Эта инфраструктура есть в операционных и радиологических кабинетах.

Тип анестезии зависит от клинического состояния пациента и предпочтений хирургической бригады. Как правило, достаточно местной анестезии в сочетании с седацией. Поскольку это чистая операция, антибиотикопрофилактика не требуется.

Выбор места имплантации зависит от того, какая вена будет использоваться для ввода катетера, и где будет создан порт-карман. Предпочтение отдается введению в вены, проходящие в систему верхней полой вены. Передняя стенка грудной клетки является относительным показанием для выбора вен системы нижней полой вены, поскольку порт может быть размещен в нескольких альтернативных местах, например в верхних конечностях. Однако тромбоз верхней полой вены является абсолютным показанием для введения через внутреннюю подкожную или бедренную вену. В исключительных ситуациях альтернативными вариантами являются транслюмбальная пункция нижней полой вены, чрескожный чрезпеченный доступ, катететризация коллатеральных вен и реканализация закупоренных вен.

Техника доступа зависит от выбранного сосуда. В целом доступ к поверхностным венам (наружной яремной, главной, базиликовой и подкожной) осуществляется посредством венесекции, тогда как глубокие вены (внутренняя яремная, подключичная и бедренная) доступны путем пункции.

Совершенствование материалов (иглы, проводники) привело к тому, что пункция глубоких вен явилась процедурой выбора в большинстве лечебных учреждений. Использование УЗИ при катетеризации в операционной позволяет оценить вену, выбранную для пункции, что позволяет диагностировать бессимптомный тромбоз до начала операции. УЗИ также позволяет контролировать пункцию вены, уменьшая риск неожиданных случаев, таких как артериальная пункция и пневмоторакс.

Рис 2. Пункция задней правой внутренней яремной вены под контролем УЗИ. Деталь содержит ультразвуковое изображение пункции, на котором виден кончик иглы (стрелка) внутри вены. IJV: внутренняя яремная вена; CCA: общая сонная артерия.

Если выбранным вариантом является дисекция поверхностной вены, венотомия выполняется, чтобы вставить катетер и продвинуть его, пока кончик не достигнет центрального положения. Сосуд перевязывают дистально, а проксимальную лигатуру накладывают вокруг катетера, стараясь не сдавить его. В случае вен большего размера лучше наложить шов вокруг разреза, что позволяет поддерживать кровоток, избегая тромбофлебита. С правой стороны венозный путь к предсердию более прямой, поэтому эта сторона лучше для введения. В случаях, когда в области грудной клетки имеются опухоли (например рак молочной железы), даже если с этой стороны нет препятствий для прохождения катетера, процедура обычно проводится контралатерально к опухоли.

Рис 3. Наиболее используемые места для размещения порта. Если выбраны вены, направляющиеся к верхней полой системе, порт можно установить в подключичном (A) или парастернальном (B) положении. При выборе внутренней подкожной или бедренной вены порт можно расположить вблизи переднего верхнего гребня подвздошной кости (C) или на переднелатеральной поверхности бедра (D).

Рис.4 Техника глубокой пункции вены, которая чаще всего используется для введения венозных катетеров. (A) Пункция передней части внутренней яремной вены (ВЯВ). Вход между брюшками грудино-ключично-сосцевидной мышцы с иглой под углом 45º в направлении ипсилатерального соска; (В) Пункция позади IJV. Игла вводится в медиальном направлении, ниже ключической ветви грудинно-ключично-сосцевидной мышцы; (C) Подключичная пункция подключичной вены с входом между медиальной и латеральной третями ключицы; (D) Пункция бедренной вены медиальнее места пальпации бедренной артерии.

Проксимальный конец катетера размещают в месте кавоатриального соединения, тщательно контролируя возможную аритмию, спровоцированную катетером. Во многих случаях кончик катетера может попасть в правое предсердие, не причиняя вреда пациенту.

Порт-карман следует создавать в месте, удаленном от участков, где кожа потеряла целостность, например вследствие утомления, дерматитов или язвенных опухолевых поражений. По возможности порт имплантируют в переднюю стенку грудной клетки, непосредственно над фасцией грудной мышцы. У пациентов с ожирением очень глубокая подкожная клетчатка может вызвать трудности с проколом порта, если его разместить непосредственно на мышечной фасции. В таких случаях карман порта можно создать более поверхностно, в жировой плоскости, оставляя подкожную клетчатку не менее 2 см в глубину над устройством.

Если доступ осуществляется через внутреннюю подкожную или бедренную вену, карман порта можно сделать в брюшной полости, медиально от переднего верхнего гребня подвздошной кости или на переднелатеральной поверхности бедра.

После того, как карман порта был правильно сформирован, используя тщательный гемостаз для уменьшения риска инфицирования, катетер продвигают по подкожному пути от места ввода в карман порта. После этого снова используется рентгенологический контроль, чтобы убедиться, что кончик устройства все еще находится в правильном положении, и выполняется еще один тест обратного потока. Затем порт соединяется с катетером и располагается в кармане, где фиксируется двумя не рассасывающимися швами к мышечной фасции. Перед смыканием подкожной клетчатки в коже выполняется еще один тест обратного потока, на этот раз путем прокола порта, промывки катетера по меньшей мере 20 мл физраствора и введением раствора гепарина перед удалением иглы.

ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ПРОЦЕДУРОЙ ИМПЛАНТАЦИИ ПОРТ СИСТЕМЫ

Сопутствующие состояния, вызванные процедурой имплантации, порт системы, связанные с непредсказуемыми случаями, возникающими во время пункции вены, например пневмоторакс, гемоторакс, пункция артерии, или осложнения связанные с введением эндоваскулярных устройств (проводника, интродьюсера), включающих и повреждение миокарда. Гематома и инфекции в «кармане» порта или вдоль пути катетера также являются серьезными осложнениями.

Когда эта процедура выполняется с использованием ориентира анатомических параметров, риск пневмоторакса, вызванного во время подключичных и яремных пункций может достигать 3%, тогда как случайные проколы артерий происходят в 5-10% случаев. В некоторых случаях, согласно исследованиям, во время процедуры под управлением УЗИ возникновение гемоторакса и пневмоторакса, непреднамеренной артериальной пункции составлял менее 1%.

Инфекционные осложнения

Инфекционные осложнения часто связаны с длительным использованием катетеров и являются основной причиной раннего удаления (до окончания лечения) катетера. Инфекция может возникнуть в «кармане» порт-системы или в кровотоке.

Инфекция портового кармана
Диагноз устанавливают при клиническом осмотре при появлении таких признаков как боль, гиперемия, повышение местной температуры в области порта. В кармане порта может накапливаться гной, иногда сопровождающийся выделением гнойного секрета. Консервативное лечение обычно не дает хороших результатов, и в большинстве случаев катетеру приходится удалять и проводить системную антибиотикотерапию.

Инфекции кровотока
Диагностика инфекций кровотока (BSI) у пациентов с длительным катетером все еще является серьезной проблемой. Лихорадка, как правило, связаны с BSI, но это неспецифические симптомы. При подозрении на BSI следует провести парный посев крови (аэробный и анаэробный) образцов из центрального катетера и периферического катетера.
После идентификации инфекционного агента лечение следует скорректировать в соответствии с результатами посева, продолжая системную терапию антибиотиками в сочетании с терапией блокировки в течение 7–14 дней. После 72 часов эффективного лечения антибиотиками в сочетании с терапией блокирования следует провести повторный БС образцов, собранных через катетер, независимо от наблюдаемого клинического ответа. Если все еще есть положительные результаты на тот же возбудитель инфекции, катетер следует удалить. Пациенты с бактериемией или фунгемией, сохраняющейся в течение 72 часов после удаления катетера, должны получать антибиотикотерапию в течение 4-6 недель.

Показания к удалению долгосрочных катетеров

• Посев крови положительный на Staphylococcus aureus, Candida spp.
• Сепсис или бактериемия, после 48 часов соответствующей антибиотикотерапии.
• Системные осложнения (например, септическая эмболия, остеомиелит, эндокардит) 

 В дополнение к применению предупреждающих мер антисептики и асептики во время процедуры имплантации, существуют доказательства того, что введение путем пункции связано с меньшим риском инфицирования, чем введение путем венесекции.

Неинфекционные осложнения

Тромбоз глубоких вен.
В дополнение к наличию факторов, связанных с раком, которые увеличивают риск тромбоза глубоких вен, таких как гиперкоагуляция, повреждение эндотелия химиотерапевтическими средствами и сжатие вен опухолью, наличие катетера само по себе может считаться фактором риска.
Тромбоз глубоких вен может вызывать такие признаки и симптомы, как боль вдоль пути вены, отек конечности, отек лица и наличие коллатерального венозного кровообращения в грудной стенке. Диагноз устанавливается с помощью визуализационных исследований, таких как венозное дуплексное сканирование шейной и брюшной областей и конечностей. Если есть подозрение на тромбоз венозного плечеголовного ствола или верхней полой вены, то более целесообразна компьютерная или магнитно-резонансная ангиография. Однако эти осложнения часто протекают бессимптомно, а диагноз является случайным результатом рутинных тестов, проведенных во время лечения рака. Вероятность возникновения ТГВ, связанного с использованием катетера, уменьшается, если кончик катетера находится поблизости или в пределах правого предсердия, даже в случаях, когда устройство имплантируется через бедренный или подкожный доступ.

Неисправности порт системы
Неисправности могут включать дисфункции, препятствующие только взятию крови или одновременно взятию крови и инфузии лекарства. Неисправность может быть следствием технической неисправности во время имплантации, как неправильное расположение кончика катетера, избыточный угол или ущемление катетера. Последний из этих трех наиболее распространен, когда катетер вводят через прокол подключичной вены, поскольку пространство между первым ребром и ключицей узкое.
Присутствие катетера во внутрисосудистом пространстве может спровоцировать образование фибрина вокруг него, препятствуя рефлюксу, действуя как клапанный механизм, когда во время аспирации создается отрицательное давление. У катетеров, имеющих щелевидный клапан на кончике, фибриновый слой может не только препятствовать забору крови, но и инфузии жидкости.

Другим состоянием, которое может повлиять на функционирование, является образование тромбов в просвете катетера, вызванное рефлюксом крови, который может возникнуть, например когда создается отрицательное давление при удалении пункционной иглы из порта.
Исследование неисправного катетера начинается с проверки прокола. Зачастую невозможность достижения рефлюкса является результатом неправильной пункции порта. Следующим шагом является простой рентген грудной клетки для контроля.

Рис.5 Образование фибрина на конце катетера; (A) Сгусток или фибрин внутри просвета катетера; (B) Тромб, главным образом привлекая наружную часть катетера, которая может действовать как клапанный механизм, предотвращая рефлюкс крови при создании отрицательного давления; (C) Тромбоз, охватывающий окружность наконечника устройства, значительно перекрывая просвет катетера.

Эмболизация катетера
Это может произойти, если катетер отсоединяется от порта или трескается, что чаще случается в случаях, когда устройство имплантируют путем пункции подключичной вены.
Подозрение возникает, если из катетера невозможно взять кровь и пациент жалуется на боль во время введения лекарства. Простой рентгеновский снимок может показать, что катетер отсоединился от порта или полностью сломан, и возможна эмболизация катетера. Частично поврежденные катетеры не провоцируют эмболизацию и диагностируются путем обследования с контрастом, в котором будет видно подтекание контраста.
В этих случаях удаление устройства обязательно. Если случился полный перелом с миграцией, катетер можно удалить с помощью эндоваскулярных методов.

Ротация портов
Если порт возвращается, то область прокола (мембрана) будет прилегать к грудной стенке, а основание будет обращено наружу, предотвращая прокол. Рентген грудной клетки может показать вращение металлических портов. Однако, если порт сделан из радиопрозрачного материала (пластика), пальпации должно быть достаточно для диагностики, поскольку порт не будет виден во время визуализации.
Лечение требует хирургической операции по репозиции и фиксации порта.

Экструзия порта
Отрыв кожи с обнажением порта может быть следствием инфекции, но может быть вызван некрозом кожи, прилипшей к порту, если над устройством недостаточно подкожной клетчатки. Чтобы избежать этого осложнения, следует выбрать наилучшее доступное место для формирования портового кармана, избегая участков со слишком малым количеством жировой ткани. У пациентов с кахексией следует отдавать предпочтение низкопрофильным портам.
Химиотерапия является вариантом для большого числа больных раком, и поскольку она базируется на внутривенном введении препаратов с перерывами и в течение длительного времени, поэтому для нее часто выбирают полностью имплантированные порт-системы. Эти устройства повышают комфорт и безопасность инфузионной терапии, поскольку многие используемые препараты агрессивны, и нередко у больных раком возникают проблемы, затрудняющие периферический доступ. Новейшие модели позволяют переливать растворы с помощью инъекционных насосов, воспринимая давление до 300 psi и скорость инфузии до 5 мл/с, что позволяет выполнять такие исследования, как компьютерная томография с введением контраста через катетер.

Техническое обслуживание порт системы имеет большое значение для пациентов, учитывая длительность противоопухолевого лечения. Таким образом, определение факторов риска осложнений, связанных с долгосрочным использованием катетеров, важно для поддержания их до завершения лечения.

Перевод текста из обзорной статьи "Totally implantable venous catheters: history, implantation technique and complications"
Antonio Eduardo Zerati, Nelson Wolosker, Nelson de Luccia, Pedro Puech-Leão.